Кардиология

Saturday
Sep 21st

Вход/Регистрация

Оцінювання стану серцево-судинної системи в дітей з дисплазією сполучної тканини за допомогою інноваційного інформаційновимірювального комплексу

Печать PDF


УДК [616.1:611.018.2]–007.17–053.2–073
https://doi.org/10.30702/card:sp.2018.12.034/0132848

Oshlyanska O. A.1, Hyndych Yu. Yu.2, Kryganovcka W. W.2, Olepir O. V.2, Chaikovsky I. A.3, Degtjaruk V. I.3, Cvet L. O.2


1Institute of Pediatrics, Obstetrics and Gynecology of NAMS of Ukraine, Kyiv, Ukraine
2National Research Center for Radiation Medicine NAMS of Ukraine, Kyiv, Ukraine
3V. M. Glushkov Institute of Cybernetics, National Academy of Sciences of Ukraine, Kyiv, Ukraine

Assessment of the state of the cardiovascular in children with undifferentiated connective tissue dysplasia with informatively-measuring complex of puls-cardiological diagnostics


RESUME

PURPOSE. To learn the features of vascular tone for children with undifferentiated connective tissue dysplasia and improvement of early diagnostics of defeats of the cardiovascular system on a background endothelial dysfunction for children with undifferentiated connective tissue dysplasia and with the radiation burdened anamnesis.

MATERIALS AND METHODS. A general clinical study inspection is conducted by 39 children from and without the signs of undifferentiated connective tissue dysplasia on the base of permanent establishment of clinic of SI «National scientific centre of radiation medicine of NAMS of Ukraine», the complaints of patients, description of objective status and data of instrumental methods of inspection, are analysed: ECG, ultrasound examination of heart, rheoencephalography, data are got by means of informatively-measuring complex of pulscardiological diagnostics.

RESULTS. It is set that among the inspected children with undifferentiated connective tissue dysplasia pathology of the cardiovascular system registered oneself more often than for children without the signs of undifferentiated connective tissue dysplasia. It is educed, that by means of the newest informatively-measuring complex of puls-cardiological diagnostics it is succeeded more often to educe pathology of the cardiovascular system as compared to a standard 12-channel ECG.

CONCLUSIONS. Vascular violations at undifferentiated connective tissue dysplasia need further deep research. The early exposure of these violations allows distinguishing the group of children of an increased risk for development and setting of prophylactic measures, that will allow warning heavy complications in the further future.

KEYWORDS: vascular disorders in children, undifferentiated connective tissue dysplasia, accident children, hypermobility syndrome.


 

Ошлянська О. А.1, Гиндич Ю. Ю.2, Крижановська В. В.2, Олепір О. В.2, Чайковський І. А.3, Дегтярук В. І.3, Цвєт Л. О.2


1Відділення хвороб сполучної тканини у дітей, ДУ «Інститут педіатрії, акушерства та гінекології академіка О. М. Лук’янової НАМН України», м. Київ, Україна
2ДУ «Національний науковий центр радіаційної медицини НАМН України», м. Київ, Україна
3Інститут кібернетики ім. В. М. Глушкова НАМН України, м. Київ, Україна


РЕЗЮМЕ

Мета. Вивчити особливості судинного тонусу в дітей з дисплазією сполучної тканини (ДСТ) та удосконалення ранньої діагностики уражень серцево-судинної системи на тлі ендотеліальної дисфункції в дітей з ДСТ та з радіаційно обтяженим анамнезом.

Матеріали та методи. Проведено загальноклінічне обстеження 39 дітей з ознаками ДСТ та без них на базі стаціонару клініки ДУ «Національний науковий центр радіаційної медицини НАМН України», проаналізовано скарги хворих, опис об’єктивного статусу та дані інструментальних методів дослідження: електрокардіографії (ЕКГ), ультразвукового дослідження (УЗД) серця, реоенцефалографії (РЕГ). Дані отримано за допомогою інформаційно-вимірювального комплексу пульсокардіологічної діагностики.

Результати. Встановлено, що серед обстежених дітей із недиференційованою ДСТ патологію серцево-судинної системи реєстрували частіше, ніж у дітей без ознак недиференційованої ДСТ. Виявлено, що за допомогою новітнього інформаційно-вимірювального комплексу пульсокардіологічної діагностики вдається частіше виявити патологію серцево-судинної системи порівняно зі стандартною 12-канальною ЕКГ та РЕГ.

Висновки. Судинні порушення при недиференційованій ДСТ потребують подальшого поглибленого дослідження. Раннє виявлення цих порушень дозволяє виділити групу дітей підвищеного ризику для розробки та призначення профілактичних заходів, що дасть змогу запобігти тяжким ускладненням у майбутньому.

Ключові слова: діти, судинні порушення, недиференційована дисплазія сполучної тканини.


ВСТУП

Дисплазія сполучної тканини (ДСТ) – це група генетично гетерогенних і клінічно поліморфних патологічних станів, об’єднаних порушенням формування сполучної тканини в ембріональному та постнатальному періодах [1]. Дисплазія сполучної тканини характеризується значною поширеністю в популяції, прогредієнтністю перебігу, поліорганністю уражень, клінічним поліморфізмом. Ці особливості обумовлені різноманіттям функцій, значним поширенням в організмі сполучної тканини і призводять до розладу гомеостазу. На формування симптомокомплексу при всіх фенотипах ДСТ суттєво впливають зміни серцево-судинної системи (ССС).

Ураження ССС при ДСТ обумовлено як первинними аномаліями розвитку серця та судин, так і вторинними функціональними порушеннями. Ці аномалії є морфологічною основою функціональних змін серцевої діяльності, а в разі органічних уражень серця можуть погіршувати їх прогноз [2, 3].

 

Найбільш притаманні ДСТ ізольований пролапс мітрального клапана (ПМК), ектопічна хорда лівого шлуночка (ХЛЖ) і їх поєднання, дисфункція хордального апарату серця (ДХА), ізольований пролапс трикуспідального клапана (ПТК) [4]. У зв’язку з тим що при диспластичній кардіопатії може бути відсутньою аускультативна симптоматика, найінформативнішим методом діагностики є ехокардіографія (ЕхоКГ), яку, на думку більшості авторів, слід призначати всім дітям з ДСТ. Оскільки малі аномалії серця є діагностично значущими при ДСТ, на ЕхоКГ їх виявляють у 98,7 % випадків (1,8 на дитину) [5].

Деякі малі аномалії серця можуть зникати в процесі розвитку дитини (відкрите овальне вікно), інші прогресують, набувають клінічної значущості (ПМК), сприяють виникненню ускладнень (септичного ендокардиту, порушень гемодинаміки, ритму серця).

У генезі порушення ритму та провідності відіграють роль як кардіальні, так і екстракардіальні чинники, серед яких провідне місце належить вегетативному дисбалансу, причому вегетативна дезорганізація розглядається як компонент ДСТ [6–10].

Водночас негативний вплив на роботу ССС справляє порушення судинного тонусу, унаслідок чого розвивається дисфункція ендотелію, яка є одним з основних факторів патогенезу значної кількості захворювань серця і судин [11–13].

Наразі відкритим залишається питання пошуку методів інструментальної діагностики ендотеліальної дисфункції (ЕД) на тлі ДСТ, що дозволяють виявити ранні морфофункціональні зміни вегетативної регуляції та системи кровообігу ще за відсутності клінічних проявів.

Функцію ендотелію досліджують як лабораторними, так і інструментальними способами. До лабораторних належить оцінювання зниження ендотелієм синтезу оксиду азоту (NО). Інструментальні способи включають інвазивні технології, зокрема кількісну коронарну ангіографію в поєднанні з внутрішнім коронарним ультразвуковим дослідженням. Під час її проведення виконують інфузію ацетилхоліну або серотоніну, унаслідок чого відбувається вазодилатація плечової артерії, яка візуалізується ультразвуковим сканером високої роздільної здатності. Проте інвазивні методики через небезпеку порушення цілості судин та інфікування пацієнта мають обмежений спектр застосування в педіатричній практиці.

До неінвазивних способів належать венооклюзійна плетизмографія, магнітно-резонансна томографія, діагностика з визначенням швидкості поширення пульсової хвилі, аналіз потокозалежної дилатації плечової артерії в пробі з постоклюзійною реактивною гіперемією. Останній спосіб ультразвукового дослідження вважається «золотим стандартом» у діагностиці ендотеліальної дисфункції. Неінвазивні способи діагностики ендотеліальної дисфункції також мають певні недоліки: високу вартість, складність і довготривалість, низьку надійність [14–16].

Останнє сприяло пошуку нових методів діагностики ендотеліальної дисфункції, передусім портативних і неінвазивних, більш точних. Їх застосування сприятиме вдосконаленню профілактики патологічних процесів ССС.

  

МЕТА РОБОТИ

Вивчити особливості змін судинного тонусу в дітей з ДСТ із радіаційно-обтяженим анамнезом.

 

МАТЕРІАЛИ ТА МЕТОДИ

Проведено загальноклінічне та інструментальне дослідження (ЕКГ, ЕхоКГ) у 39 дітей та реоенцефалографію (РЕГ) у 29 дітей віком 10–17 років із зон підвищеного радіаційного контролю на базі дитячого ендокринологічного відділення клініки Національного наукового центру радіаційної медицини Національної академії медичних наук України (ННЦРМ НАМНУ).

Серед обстежених дітей було 15 хлопців та 24 дівчинки. У 27 з них відзначені клінічні ознаки ДСТ (13 хлопчиків та 14 дівчат). Середній вік дітей з ДСТ становив 13,7 ± 2,19 року, 12 дітей без ознак ДСТ (4 хлопчики та 8 дівчат) були відповідного віку (13,83 ± 1,94 року). Групу залучених до дослідження обирали таким чином, щоб на момент обстеження гострих респіраторних вірусних інфекцій або загострення хронічної соматичної патології не було.

У всіх пацієнтів додатково проведено аналіз стану ССС за допомогою інноваційної методики, а саме програмно-апаратного комплексу (ПАК) «Кардіопульс». Отримані результати порівнювали з оцінкою стандартної 12-канальної ЕКГ.

Цей ПАК, заснований на фотометрії, дозволяє кількісно оцінити окремі компоненти пульсової кривої, об’єднує можливості 4-точкової пульсової діагностики й оцінювання 12-канальної ЕКГ 4-го покоління, візуалізує пульсові процеси в режимі онлайн, визначає ригідність судин та дає змогу уточнити ступінь ендотеліальної дисфункції [14, 15].

Вимірювання проводили неінвазивно, за допомогою електродів та зондуючого пучка світла монохроматичних джерел у червоній/ інфрачервоній ділянках спектра й оптоелектричного первинного перетворювача у відбитому світлі, розміщених з одного боку. Реєстрацію сигналів проводили шляхом встановлення датчиків на кінцевих фалангах пальців, тому що найменші порушення мікроциркуляції відбуваються в периферійних ділянках тіла людини і тут немає великих судин [6, 8].

Оскільки інформаційно-вимірювальний комплекс пульсо-кардіологічної діагностики (ІВК ПКД) дозволяє виконувати дослідження протягом тривалого часу, з’являється можливість визначити вплив нервової та гуморальної регуляції на скорочувальну активність як судинної системи, так і серця (рисунок 1).

n34s2fig1Рисунок 1. Загальний вигляд ІВК ПКД

Після завершення вимірювання за допомогою ПАК отримано результати автоматичного аналізу морфології всіх кардіокомплексів і циклів пульсової хвилі, проведено подальше їх усереднення, визначення часових та амплітудних параметрів усередненого циклу з графічним відображенням отриманих результатів (рисунок 2).

n34s2fig2

Рисунок 2. Приклад вікна відображення багаторівневого аналізу стану ССС у дітей за допомогою ІВК ПКД

Примітка. ЧСС – частота серцевих скорочень.

 

Також можливий одночасний моніторинг та аналіз показників ЕКГ та пульсової хвилі, що дає додаткову можливість оцінювання стану судин (рисунок 3).

n34s2fig3Рисунок 3. Приклад синхронного зображення кардіограми та пульсової діагностики за допомогою ІВК ПКД

Отриману під час обстеження інформацію поділяли на такі інформаційні частини: аналіз варіабельності ритму серця (ВРС); аналіз амплітудно-часових показників ЕКГ; аналіз порушень ритму серця; аналіз психоемоційного стану за даними варіабельності ритму серця; оцінювання ендотеліальної дисфункції методом оклюзійної плетизмографії. Зеленим кольором виділяли показники в межах референтних значень, жовтим – на межі відхилення, червоний колір вказував на значну зміну показників від вікової норми.

Окрім загальноприйнятих показників (тривалість зубців, сегментів, інтервалів, комплексів, амплітуди), досліджували ряд додаткових параметрів ЕКГ, а саме: стандартне відхилення (міра загальної варіабельності серцевого ритму), рівень загального адаптаційного потенціалу вегетативної регуляції (SDNN); швидкість коливання частоти серцевих скорочень (міра симпатичної активності) (LF); абсолютна спектральна потужність регуляції (RMSSD); ентропія; абсолютна спектральна потужність у ділянці низьких частот у ділянці високочастотних хвиль, що являє собою міру активності ядер блукаючого нерва (парасимпатична активність) (HF); співвідношення симпатичної та парасимпатичної регуляції (LF/HF); узагальнені ознаки серцевої недостатності (СН) за даними всіх зубців у відведенні І; симетрію зубця Т. Показники пульсової хвилі мають індекси 1 та 2 (права й ліва рука відповідно): амплітуда пульсової хвилі (АПХ), амплітуда дикротичної хвилі (АДХ), висота інцизури (ВІ) пульсової хвилі, індекс дикротичної хвилі (ІДХ), тривалість анакротичної фази (ТАФ) пульсової хвилі, тривалість дикротичної фази (ТДФ) пульсової хвилі, тривалість фази вигнання (ТФВ), індекс висхідної хвилі (ІВХ), час наповнення (ЧН), тривалість систолічної (ТС) фази серцевого циклу, тривалість діастолічної (ТД) фази серцевого циклу, час відображення пульсової хвилі (ЧВХ) тощо.

Після визначення усереднених значень стандартних інтервалів ЕКГ, ПАК додатково автоматично розраховували інтегральні показники: K1, K2, індекс Макруза, психоемоційний індекс (співвідношення потужності спектра ряду R–R інтервалів у різних діапазонах з урахуванням когерентності серцевого ритму) [14].

Аналіз досліджуваних інструментальних, лабораторних і клінічних показників проводився з використанням статистичного аналізу пакета Microsoft Excel.

 

РЕЗУЛЬТАТИ ДОСЛІДЖЕННЯ ТА ЇХ ОБГОВОРЕННЯ

Аналіз отриманих результатів показав, що найчастішими скаргами в дітей з ДСТ з боку ССС були: головний біль – 17 (62,96 %) випадків при ДСТ, 2 (16,66 %) – без ДСТ, підвищена втомлюваність відзначена в 15 (55,55 %) пацієнтів з ознаками ДСТ та у 6 (50 %) без ознак ДСТ, неприємні відчуття в ділянці серця виявили в 14 (51,85 %) обстежуваних з проявами ДСТ та у 4 (14,81 %) без проявів ДСТ. Такі скарги, як запаморочення, метеочутливість, відчуття перебоїв у роботі серця, кардіалгії, підвищена втомлюваність під час фізичних навантажень, траплялися значно рідше, скарги на непритомність не зареєстровані в жодного пацієнта. Фізикальний огляд дітей показав, що в жодної дитини не відзначено розширення меж серцевої тупості, послаблення серцевих тонів, патологічних шумів, набряків, ціанозу, збільшення розмірів печінки, підвищення артеріального тиску тощо.

Вегетосудинна дистонія клінічно діагностована в 5 (18,52 %) дітей з проявами ДСТ. Аналіз історій хвороби та амбулаторних карт пацієнтів виявив наявність вузлового зоба в 1 (3,7 %) дитини з ознаками ДСТ; нетоксичного дифузного зоба 1А ступеня в 22 (81,48 %) пацієнтів з проявами ДСТ та у 8 (66,6 %) без ознак ДСТ, 2-го ступеня в 1 (3,7 %) обстеженого з ознаками ДСТ та 2 (16,66 %) без них. Діагноз хронічного аутоімунного тиреоїдиту встановлено в 9 пацієнтів із проявами ДСТ та у 6 без ДСТ. Загалом порушення функції щитоподібної залози відзначено в 25 дітей з ДСТ та у 10 дітей без ДСТ.

Порушення толерантності до вуглеводів і передчасний статевий розвиток виявлено в 1 (8,33 %) дитини без ознак ДСТ; інсулінорезистентність – у 7 (25,92 %) та в 4 (33,33 %), дисфункцію гіпоталамуса – у 20 (74,07 %) та у 10 (83,33 %) дітей з ознаками ДСТ та без них відповідно. Ожиріння 1-го ступеня виявлено в 2 (7,41 %) дітей, 2-го ступеня – у 2 (7,41 %) дітей з ознаками ДСТ; надлишкову вагу – в 1 (3,7 %) дитини з ДСТ та у 2 (16,66 %) без ДСТ. Хронічний гастрит у стадії ремісії виявлено у 3 (11,11 %) та у 2 (16,66 %), хронічний гастродуоденіт – у 2 (7,41 %) та у 2 (16,66 %) обстежуваних з ознаками ДСТ та без них відповідно.

Оскільки діти під час обстеження не хворіли на гострі респіраторні вірусні інфекції, хронічна патологія була в стадії ремісії, показники загального розгорнутого аналізу крові не виходили за межі референтних значень. Проведений аналіз даних біохімічних досліджень показав, що в обстежених дітей суттєвих змін з боку ліпідного обміну не виявлено. Так, рівень холестерину в дітей з ДСТ у середньому не відрізнявся від дітей без ДСТ і становив 4,46 ± 0,57 ммоль/л (4,71 ± 0,82 ммоль/л у дітей без ознак ДСТ). Уміст холестерину в сироватці крові був підвищений тільки в 2 (7,4 %) випадках при ДСТ. Рівень β-ліпопротеїдів становив 32,22 ± 8,22 од. в обстежених з проявами ДСТ (33,66 ± 8,74 одиниць у дітей без проявів ДСТ); тригліцеридів – 1,05 ± 0,44 ммоль/л у групі дітей з ДСТ та 1,03 ± 0,26 ммоль/л у дітей без ДСТ. Активність трансаміназ у всіх випадках залишалася в межах референтних значень: аланінамінотрансфераза (АЛТ) 15,4 ± 5,22 Одиниць/л у дітей з проявами ДСТ та 14,1 ± 4,01 Од/л у дітей без ДСТ; аспартатамінотрансфераза (АСТ) 22,81 ± 4,31 Од/л у дітей з ознаками ДСТ та 23,67 ± 3,72 Од/л у дітей без ознак ДСТ.

За даними стандартної 12-канальної ЕКГ, відсутність будь-яких змін спостерігалося лише в 4 пацієнтів (14,81 %) з ознаками ДСТ та в 1 пацієнта (8,3 %) серед дітей без проявів ДСТ. Виявлені зміни були мінімальні, загалом мали функціональний характер і не були діагностично значущими для встановлення певної серцево-судинної патології. Так, синусова аритмія спостерігалась у 14 (51,85 %) хворих з ознаками ДСТ та у 7 (58,33 %) без них; скорочення інтервалу рQ не спостерігалося в жодного пацієнта; відзначене порушення внутрішньошлуночкової провідності в 4 (14,82 %) пацієнтів із проявами ДСТ та у 5 (41,66 %) – без них; прискорення атріовентрикулярної провідності спостерігалось у 2 (7,41 %) дітей з ознаками ДСТ та у 3 (25 %) – без проявів ДСТ. Значні обмінні зміни в міокарді визначені під час оцінювання стандартної ЕКГ в 1 з обстежених пацієнтів з проявами ДСТ та в 1 пацієнта без ознак ДСТ. Однак помірні зміни виявлені досить часто: у 22 (81,48 %) дітей з ДСТ та в 11 (91,66 %) без ознак ДСТ. Блокаду правої ніжки пучка Гіса виявлено у 18 (66,66 %) обстежуваних з ознаками ДСТ та у 5 (41,66 %) пацієнтів без них. Зазначена частота виявлених електрокардіографічних змін могла бути зумовлена переліченими вище ендокринологічними порушеннями, що притаманні дітям із зон радіаційного контролю.

За даними УЗД серця, в обстежених дітей майже не виявлено змін: не відзначено порушення структури клапанів, гіпертрофії міокарда, дилатації порожнин серця, лише в 1 дитини з кожної групи спостереження діагностовано пролапс мітрального клапана (ПМК) та в 1 дитини з ознаками ДСТ виявлено його недостатність.

За даними РЕГ судин голови та шиї, ангіоспазм, порушення кровотоку і венозний застій виявлені в пацієнтів із ДСТ із високою частотою (72 % спостережень).

Дані обстеження дітей за допомогою ІВМ ПКД були більш інформативні (таблиця 1).

n34s2table1

Більшість показників у групі дітей з ДСТ були невірогідно зниженими порівняно з групою дітей без ДСТ. За критеріями Стьюдента та χ2 достовірно знижений показник HFn, що свідчить про порушення регуляції тонусу судин з боку парасимпатичного відділу ЦНС.

Отже, у дітей із ДСТ порушується функція ССС переважно за рахунок вегетативного дисбалансу внаслідок підвищення симпатичної регуляції.

Проведене оцінювання виявлених порушень ритму серця, за даними ЕКГ, зареєстрованої за допомогою ІВМ ПКД, свідчила про наявні порушення серцевого ритму в 12 випадках (44,44 %) у групі дітей з ознаками ДСТ, що було вірогідно вище, ніж у дітей без ознак ДСТ (8,3 %).

Порівняно з даними стандартної 12-канальної ЕКГ, ПАК «Кардіопульс» дає змогу виявити порушення серцевого ритму в 1,4 раза частіше.

Під час аналізу варіабельності серцевого ритму визначено, що в переважної більшості обстежених дітей з обох груп спостереження також переважав вплив симпатичного відділу вегетативної нервової системи.

Комплексне оцінювання регуляції показало її несуттєве зниження: недостовірно більше відхилення від референтних значень отримані в групі дітей з ДСТ – 3,52 ± 1,28 (у дітей без ДСТ – 3,17 ± 1,03) переважно за рахунок вегетативного дисбалансу.

Оцінювання показників ЕКГ, зареєстрованої ІВК ПКД, дозволила провести глибоке та всебічне вивчення метаболічних процесів у різних локусах серцевого м’яза. Отримані дані показали наявність помірних змін у міокарді в більшості дітей з ознаками ДСТ (у 74,8 % випадків) (таблиця 2).

n34s2table2a

n34s2table2b

Як видно з таблиці 2, більшість показників у групі дітей з ДСТ (а саме: площа зубця Т у відведенні І, площа комплексу QRS у відведенні І, амплітуда зубця Т у відведенні І, амплітуда зубця R у відведенні І, амплітуда зубця S у відведенні І, амплітуда зубця р у відведенні І, співвідношення площ R/S, підйом точки J над ізолінією) мали тенденцію до зниження порівняно з групою дітей без ДСТ. Однак достовірно зменшені були лише амплітуда зубця R i T у відведенні І (p < 0,01), що, ймовірно, відображало виражені дисметаболічні та гіпоксичні зміни міокарда, порушення процесів реполяризації.

Оперативний контроль стану міокарда був у межах референтних значень в обох групах спостереження.

Відзначено суттєве порушення амплітуди зубця p у відведенні І, суттєві ознаки асиметрії зубця Т, що свідчить про наявність незначних кардіометаболічних змін, більш виражені зміни були наявні в дітей з ДСТ.

Показник симетрії зубця Т за співвідношенням максимальних похідних у відведенні І (0,26 ± 0,1) був значно знижений у пацієнтів з ознаками ДСТ порівняно з референтними значеннями (0,45–0,7). Отримані дані засвідчили, що в дітей з ДСТ за допомогою ІВК ПКД була виявлена суттєва асиметрія зубця Т у відведенні І, що відображало приховані порушення кардіометаболізму та могло розглядатися як прогностично несприятливий чинник подальшого розвитку патології міокарда.

Спостерігалося зниження індексу амплітуд площин зубців ЕКГ у відведенні І та помірне зменшення індексу співвідношення фаз ЕКГ порівняно з нормативними значеннями в обох групах, що, на нашу думку, було обумовлено високою частотою виявлень дисметаболічних процесів у міокарді.

Лише у 2 (7,4 %) хворих з ознаками ДСТ індекс стаціонарності міокарда не відповідав нормі.

Ознаки серцево-судинної недостатності за відведенням І не виявлені в обох групах спостереження. Показник не виходив за межі референтних значень у 7 (25,92 %) дітей з ДСТ та у 6 (50 %) дітей без ДСТ.

Золоте січення було відхилене від норми в 5 (18,51 %) випадках та в 1 (8,3 %) випадку з ознаками ДСТ та без них відповідно.

Комплексний показник стану міокарда становив 73,22 ± 4,85 у обстежуваних з ознаками ДСТ та 69,83 ± 5,92 у дітей без ознак ДСТ, але в межах нормальних значень він був лише у 12 обстежених пацієнтів (44,4 %) з проявами ДСТ та у 3 (25 %) без проявів ДСТ, що, вірогідно, відрізнялося на 19,4 %. У 13 (48,15 %) пацієнтів з ознаками ДСТ мало місце його значне порушення, у 2 – незначні. Ці зміни свідчать, на нашу думку, про велику кількість чинників, що негативно впливають на роботу серцево-судинної системи.

Індекс Макруза відповідав референтним значенням серед дітей з ДСТ лише у 5 (18,52 %) випадках та у 2 (16,66 %) без ДСТ.

Середні показники стану резерву міокарда в жодному випадку не відповідали нормі, цей показник був значно знижений у 19 (70,37 %) дітей з ДСТ та у 7 (58,33 %) дітей без ДСТ; помірно знижений у 8 (29,53 %) дітей з ДСТ та у 5 (41,66 %) обстежуваних без проявів ДСТ, що свідчить про більш виражені зміни рівня адаптації в дітей з ДСТ.

Узагальнюючи результати аналізу регуляції функцій серця за даними ЕКГ, зареєстрованої ІВК ПКД у дітей із зони радіаційного контролю, можна відзначити, що приховані порушення різного ступеня вираженості спостерігаються як у дітей з ДСТ, так і в дітей без ДСТ, але в дітей з ДСТ вони більш виражені. Виявлення змін у дітей без ДСТ може свідчити, що іонізоване випромінювання є незалежним чинником порушень стану ССС.

Під час оцінювання психоемоційного стану за результатами проведеного аналізу виявлено нормальний показник за Машиним (1) у 12 (44,4 %) дітей з ДСТ та у 7 (58,33 %) дітей без ДСТ, що свідчило про частіші психоемоційні порушення при ДСТ (на 13,93 %). В 11 (40,74 %) випадків з групи ДСТ та у 3 (25 %) випадках з групи без ДСТ відзначено загальне напруження (індекс дорівнював 2); у 4 (14,81 %) пацієнтів з ДСТ та у 2 (16,6 %) дітей без ДСТ – значне нервово-емоційне збудження (індекс Машина 3 та більше).

Індекс емоційного стану був нейтральним лише в 5 (18,52 %) дітей з та у жодного пацієнта серед групи дітей без ДСТ, у решти спостерігалися його негативні значення. Психоемоційний індекс виявив незначні порушення у 15 (55,55 %) дітей з ознаками ДСТ та у 5 (41,66 %) без ДСТ, помірні – у 3 пацієнтів (11,11 %) з ДСТ та в 1 (8,33 %) без ознак ДСТ; значні – в 1 (3,7 %) з групи пацієнтів з ознаками ДСТ та у 2 (16,66 %) пацієнтів без ознак ДСТ, у решти – мав нормальні значення. Отже, незначні порушення психоемоційного індексу були виявлені на 13,89 % частіше в дітей з ДСТ, помірні – на 2,78 % порівняно з групою дітей без ДСТ, однак значні зміни цього показника спостерігалися в дітей без ДСТ на 12,9 % більше випадків.

Незважаючи на те що комплексний показник психоемоційного стану в обох групах дітей був знижений несуттєво в дітей з ознаками (73,29 ± 7,75) та без ознак (68,75 ± 12,33) ДСТ, його нормальні значення спостерігались лише в поодиноких (8 дітей із групи ДСТ та у 4 дітей з групи без ознак ДСТ) хворих.

Виявлені зміни в дітей без ДСТ свідчать про потенційний вплив інших чинників, крім ДСТ, на стан ССС, таких як: зона мешкання, наявність хронічної патології, вторинних метаболічних порушень. Тому було проаналізовано інші чинники, які могли впливати на порушення в міокарді обстежених дітей.

Проведений кореляційний аналіз виявив у цій групі обстежуваних зв’язок між наявністю хронічного компенсованого тонзиліту та показником оперативного контролю регуляції (r = 0,69), інтегральним показником форми S–T у відведенні І (r = 0,68), а також виявив зворотну залежність між активністю вазомоторного центру та наявністю хронічного тонзиліту (r = –0,56). Отримані дані свідчать, що інтоксикаційний синдром при хронічному тонзиліті в дітей суттєво впливає на стан ССС.

Виявлені взаємозв’язки між ожирінням та LF (r = 0,75), симетрією Т за співвідношенням максимальних похідних (r = –0,519) і площин трикутників у відведенні І (r = 0,53), індексом амплітуд площин у відведенні І (r = 0,51), золотим січенням (r = 0,519) та площею зубця Т у відведенні І (r = –0,504). Це свідчить, що ожиріння, сприяючи активації симпатичної нервової системи, призводить не лише до підвищення постнавантаження на міокард, а й зумовлює погіршення перфузії, розвиток кардіометаболічних порушень і є незалежним чинником порушень ССС.

Виявлені кореляційні зв’язки між хронічним ринітом та LF (r = 0,75), симетрією Т за співвідношенням максимальних похідних (r = –0,51) та площин трикутників у відведенні І (r = 0,53), індексом амплітуд площин у відведенні І (r = 0,51).

Отримані нами дані засвідчили, що анемія справляла значний вплив на показники ЕКГ за даними ПАК «Кардіопульс». Так, були виявлені взаємозв’язки між рівнем гемоглобіну та VLF (r = 0,56), амплітудою зубця Т (r = 0,67) та зубця S (r = –0,53) у відведенні І, індексом співвідношення фаз ЕКГ (r = 0,52); а також між рівнем еритроцитів у загальному аналізі крові та зміщенням сегмента S–T у відведенні І (r = 0,62); VLF (r = 0,63), оперативним контролем за станом міокарда (r = 0,57), інтегральним показником S–T у відведенні І (r = 0,56), співвідношенням площин р/QRS (r = 0,52), ознаками серцево-судинної недостатності за відведенням І (r = 0,51).

Це свідчить про те, що запальні процеси в носоглотці та насиченість киснем крові суттєво впливають на процеси метаболізму, насамперед завдяки змінам трансмембранного транспорту іонів, що може додатково порушуватися при ДСТ.

Виявлений вплив наявних ендокринних порушень, які притаманні дітям із зон радіаційного контролю, на метаболізм міокарда. Це підтверджується кореляційними зв’язками між наявністю нетоксичного дифузного зоба та показником загального рівня біоенергетики (r = –0,502), вегетативним балансом 1 (r = 0,57), LFn (r = 0,61), HFn (r = –0,61). Проведений кореляційний аналіз виявив також кореляційну залежність між рівнем тиреотропного гормону (ТТГ) та PNN20 % (r = 0,52), PNN50 % (r = 0,504), ентропією (r = 0,54), DFA (r = –0,51), LFn (r = –0,58), HFn (r = 0,58). Отримані дані при оцінюванні ІВК ПКД у дітей із зони радіаційного контролю показали незалежний від ДСТ вплив порушень функції щитоподібної залози на функціональний стан і резервні можливості міокарда.

Оскільки ендокринні порушення, навіть субклінічні, призводять до змін обміну речовин у всіх тканинах, а найбільш значущими для ССС є зміни в ліпідному обміні, проведено оцінювання залежності його показників і показників ЕКГ за ПАК «Кардіопульс».

Проведений аналіз виявив численні кореляційні взаємозв’язки: між рівнем β-ліпопротеїдів та оперативним контролем за станом міокарда (r = –0,59), інтегральним показником S–T у відведенні І (r = –0,58), станом резерву міокарда (r = 0,54), індексом співвідношення фаз ЕКГ (r = –0,768), амплітудою зубця S у відведенні І (r = 0,54), співвідношенням площ р/Q (r = 0,56), RS (r = –0,509), співвідношенням площин R/P (r = 0,69), Q/T (r = 0,76), індексом стаціонарності за міокардом (r = 0,76), ознаками серцево-судинної недостатності за відведенням І (r = –0,51); між рівнем холестерину та амплітудою зубців R (r = 0,62), площиною комплексу QRS (r = 0,51), зубця Т у відведенні І (r = 0,51), співвідношенням площин р/QRS (r = –0,505), співвідношенням R/P (r = 0,63), СН у відведенні І (r = –0,51); між рівнем тригліцеридів і показником оперативного контролю регуляції (r = –0,59), ЧСС (r = 0,812), SDNN (r = –0,57), індексом напруження (r = 0,95), тріангулярним індексом (r = 0,72), вегетативним балансом 2 (r = 0,87), оперативним контролем стану міокарда (r = –0,55), інтегральним показником S–T (r = –0,54), К1 (r = 0,801), золотим поділом (r = –0,703), станом резерву міокарда (r = 0,517), індексом тривалості інтервалів ЕКГ (r = 0,603), індексом Макруза (r = –0,57), індексом стаціонарності міокарда (r = 0,76). Отримані дані підтверджують негативний вплив порушень ліпідного обміну на функціональний стан ССС.

Проаналізовані показники пульсової хвилі в обстежених групах дітей (таблиця 3). Загалом порушення судинного тонусу, виявлені за допомогою ІВК ПКД, зареєстровані майже з однаковою частотою в дітей із ДСТ (81,48 %) та без ДСТ (75 %), що на 9,48 % частіше порівняно з РЕГ.

n34s2table3

 

Не виявлено достовірності між показниками в групі дітей з та без ДСТ, проводили розрахунки як параметричними, так і непараметричними методами.

Аналіз виявив кореляційний зв’язок між наявністю дифузного зоба та АПВ1 (r = –0,611), АДВ1 (r = 0,63) та ВІ1 (r = 0,63), між вмістом ТТГ та ДДФ1 (r = –0,51), що свідчило про порушення регуляції судинного тонусу при недостатній функції щитоподібної залози, що більшою мірою впливає на величину пульсового кровонаповнення досліджуваної ділянки та порушення співвідношення обсягів припливу артеріальної крові й відтоку венозної крові в момент максимального розтягнення судинного ложа.

Також ожиріння сприяє змінам стану мікроциркуляції судинного русла, що призводить до порушення пульсової хвилі (з ДАФ1 r = 0,55, з ДПВ1 r = 0,52, з ВН1 r = 0,58, з ДС1 r = 0,5) у групі дітей з ДСТ. У групі дітей без ДСТ такої тенденції не спостерігається. Це свідчить про те, що при ДСТ ожиріння є більш небезпечним чинником розвитку вторинних судинних порушень.

Гіпоксія також призводить до вазоконстрикції за цими показниками, що зумовлює порушення скорочувальної здатності судин та їхньої еластичності (виявлено взаємозв’язок між показником рівня еритроцитів крові та ІВВ1 (r = 0,59), ВН1 (r = –0,64), ДД2 (r = 0,55); між показником рівня гемоглобіну та ДАФ1 (r = –0,68), ДДФ1 (r = 0,6), ІВВ1 (r = 0,61), ВН1 (r = –0,73)).

Навіть незначні зміни ліпідного обміну можуть погіршувати функціонування судин. Проведений аналіз показав наявність взаємозв’язків між умістом тригліцеридів та АПВ2 (r = 0,55), АДВ2 (r = 0,52), ВІ2 (r = 0,52), більш щільні в групі дітей із ДСТ (з АПВ2 r = 0,77 (р < 0,05), з АДВ2 r = 0,79 (р < 0,05)); між умістом тригліцеридів ВІ1 (r = 0,54), ДД1 (r = –0,59), ДС2 (r = –0,54), ДС1 (r = –0,55), ДПВ2 (r = –0,68), ДПВ1 (r = –0,7), ДДФ2 (r = –0,53), ДДФ1 (r = –0,57), ВІ2 (r = 0,81), ДАФ2 (r = –0,67); між показником рівня холестерину в крові та АПВ1 (r = –0,53).

Отримані дані свідчать про взаємообумовленість порушень обміну речовин і порушень судинного тонусу, які значно погіршуються при ДСТ.

 

ВИСНОВКИ

1. Більш інформативним методом діагностики стану ССС є ІВК ПКД, що дозволяє провести багатосторонній аналіз електрокардіограми та пульсової хвилі. Метод дає змогу визначити альтернативні параметри ЕКГ.

2. Кардіометаболічні зміни за допомогою ПАК «Кардіопульс» виявляють в 1,4 раза частіше, ніж за допомогою стандартної ЕКГ, зміни з боку судин – на 10 % частіше, ніж за допомогою РЕГ.

3. Найбільш змінені серед показників ІВК ПКД у дітей з ДСТ є показники симпатичної та парасимпатичної регуляції (LFn, HFn), індекс співвідношення фаз ЕКГ, амплітуда зубця R у відведенні І та площа зубця Т у відведенні І. Зазначене свідчить про суттєвіше клінічне значення порушення вегетативного тонусу в розвитку ССС змін при ДСТ.

4. Порушення функції щитоподібної залози та ліпідного обміну, наявність хронічних вогнищ інфекції є незалежними негативними чинниками серцево-судинних порушень у дітей, ожиріння порушує функціонування судин у більшій мірі за наявності ДСТ.


 

СПИСОК ВИКОРИСТАНИХ ДЖЕРЕЛ

  1. Кадурина Т. И. Дисплазия соединительной ткани : руководство для врачей / Т. И. Кадурина, В. Н. Горбунова. – СПб. : ЭЛБИ, 2009. – 714 с.
  2. The prevalence of joint hypermobility among high school students / U. Seckin, B. S. Tur, O. Yilmaz, [et al.] // Rheumatol. Int. – 2005. – Vol. 25(4). – P. 260–263.
  3. Гнусаев С. Ф. Дисплазии соединительной ткани у детей и подростков / С. Ф. Гнусаев // Педиатрия. Журн. им. Г.Н. Сперанского. – 2013. – № 6. – С. 13–18.
  4. Malaviya A. P. Targeting CVD risk in chronic connective tissue disease / A. P. Malaviya, F. C. Hall // Practitioner. – 2012. – Vol. 256(1747). – P. 21–26.
  5. Галактионова М. Ю. Нарушение ритма сердца у детей с дисплазией соединительной ткани: клинические и гемодинамические параметры / М. Ю. Галактионова, Д. А. Маисеенко // Мед. вестн. Север. Кавказа. – 2016. – № 2. – С. 283–286.
  6. A simplified clinical electrocardiogram score for the prediction of cardiovascular mortality / S. Y. Tan, G. W. Sungar, J. Myers, [et al.] // Clin. Cardiol. – 2009. – Vol. 32(2). – P. 82–86.
  7. Структурно-функциональные изменения артерий у лиц молодого возраста с недифференцированной дисплазией соединительной ткани / А. А. Семенкин, О. В. Дрокина, В. П. Конев [и др.] // Сиб. мед. журнал. – 2011. – № 3, вып. 2. – С. 66–70.
  8. Performance of angiographic, electrocardiographic and MRI methods to assess the area at risk in acute myocardial infarction / M. O. Versteylen, S. C. Bekkers, M. W. Smulders, [et al.] // Heart. – 2012. – Vol. 98(2). – P. 109–115.
  9. Полиорганные нарушения при дисплазиях соединительной ткани у детей и подростков / В. Г. Арсентьев, Т. И. Арзуманова, М. В. Асеев [и др.] // Педиатрия. Журн. им. Г.Н. Сперанского. – 2009. – № 1. – С. 135–138.
  10. Острополец С. С. К проблеме дисплазии соединительной ткани в патологии сердечно-сосудистой системы у детей / С. С. Острополец // Здоровье ребенка. – 2007. – № 4. – С. 120–123.
  11. Бродовская Т. О. К характеристике эндотелиальной дисфункции и ремоделирования сердца у ликвидаторов последствий Чернобыльской аварии,страдающих гипертонической и ишемической болезнью сердца : автореф. дис. на соскание ученой степени канд. мед. наук : спец. 14.00.06 «Кардиология» / Т. О. Бродовская. – Екатеринбург, 2008. – 29 с.
  12. Ендотелійзалежні скорочувальні реакції гладеньких м’язів і вміст вільних радикалів кисню у щурів за умов старіння / М. М. Ткаченко, В. Ф. Сагач, А. В. Коцюруба [та ін.] // Фізіол. журнал. – 2002. – № 4. – С. 3–13.
  13. Kantak S. S. Low dose radiation-induced endothelial cell retraction / S. S. Kantak, C. A. Diglio, J. M. Onoda // Int. J. Radiat. Biol. – 1993. – Vol. 64(3). – P. 319–328.
  14. Чайковский И. А. Анализ электрокардиограммы в одном, шести и двенадцати отведениях с точки зрения информационной ценности: электрокардиографический каскад / И. А. Чайковский // Клин. информатика и телемедицина. – 2013. – T. 9, вып. 10. – С. 20–31.
  15. Heart rate variability is associated with emotion recognition: direct evidence for a relationship between the autonomic nervous system and social cognition / D. S. Quintana, A. J. Guastella, T. Outhred, [et al.] // Int. J. Psychophysiol. – 2012. – Vol. 86(2). – P. 168–172.
  16. Mackenzie I. S. Assessment of arterial stiffness in clinical practice / I. S. Mackenzie, I. B. Wilkinson, J. R. Cockcroft // QJM. – 2002. – Vol. 95(2). – P. 67–74.

REFERENCES

  1. Gorbunova VN, Kadurina TI. [Connective tissue dysplasia. Guidelines for doctors]. St. Petersburg; 2009. (in Russian).
  2. Seçkin U, Tur BS, Yilmaz O, Yağci I, Bodur H, Arasil T. The prevalence of joint hypermobility among high school students. Rheumatol. Int. 2005;25(4):260–3. https://doi.org/10.1007/s00296-003-0434-9
  3. Gnusaev SF. [Connective tissue dysplasia in children and adolescents]. Pediatriya. Zhurn. im. G.N. Speranskogo. 2013;6:13–8. (in Russian).
  4. Malaviya AP, Hall FC. Targeting CVD risk in chronic connective tissue disease. Practitioner. 2012; 256(1747):21–6.
  5. Galaktionova MYu, Maiseenko DA. [Cardiac arrhythmia in children with connective tissue dysplasia: clinical and hemodynamic characteristics]. Med. vestn. Sever. Kavkaza. 2016;2:283–6. (in Russian).
  6. Tan SY, Sungar GW, Myers J, Sandri M, Froelicher V. A simplified clinical electrocardiogram score for the prediction of cardiovascular mortality. Clin. Cardiol. 2009;32(2):82–6. https://doi.org/10.1002/clc.20288
  7. Semyonkin AA, Drokina OV, Konev VP, Druk IV, Lyalyukova EA, Loginova EN, Zhenatov AB. [Structuralfunctional changes of arteries in young patients with undifferentiated connective tissue dysplasia]. Sibirskiy myeditsinskiy zhurnal. 2011;3 Suppl. 2:66–70. (in Russian).
  8. Versteylen MO, Bekkers SC, Smulders MW, Winkens B, Mihl C, Winkens MHM, Leiner T, Waltenberger JL, Kim RJ, Gorgels APM. Performance of angiographic, electrocardiographic and MRI methods to assess the area at risk in acute myocardial infarction. Heart. 2012;98(2):109–15.
  9. Arsyentyev VG, Arzumanova TI, Asyeyev MV, Baranov VS, Kalyadin SB, Nikiforova ID, Shabalov NP. [Multiorgan disorders in connective tissue dysplasia in children and adolescents]. Pediatriya. Zhurn. im. G.N. Speranskogo. 2009;1:135–8. (in Russian).
  10. Ostropolets SS. [To Problem of Dysplasia of Сonjunctive Tissue in Pathology of Cardiac System in Children]. Zdorove rebenka. 2007;4:120–3. (in Russian).
  11. Brodovskaya TO. [On the characterization of endothelial dysfunction and cardiac remodeling in liquidators of the consequences of the Chernobyl accident, suffering from hypertensive and coronary heart disease] [dissertation]. Ekaterinburg; 2008. (in Russian).
  12. Tkachenko MN, Sagach VF, Kotsjuruba AV, Baziljuk OV, Buchanevich AM, Meged EF, Stepanenko LG. [Endothelium-dependent contractile reactions of vascular smooth muscles and content of free radicals of oxygen of rats in aging]. Fiziol. zhurnal. 2002;4:3–13. (in Ukrainian).
  13. Kantak SS, Diglio CA, Onoda JM. Low dose radiation-induced endothelial cell retraction. Int. J. Radiat. Biol. 1993;64(3):319–28.
  14. Chaikovsky IA. [The analysis of the electrocardiogram in one, six and twelve leads in terms of information value: a electrocardiographic cascade]. Klincheskaya informatika i telemeditsina. 2013;9 Suppl. 10:20–31. (in Russian).
  15. Quintana DS, Guastella AJ, Outhred T, Hickie IB, Kemp AH. Heart rate variability is associated with emotion recognition: direct evidence for a relationship between the autonomic nervous system and social cognition. Int. J. Psychophysiol. 2012;86(2):168–72. https://doi.org/10.1016/j.ijpsycho.2012.08.012
  16. Mackenzie IS, Wilkinson IB, Cockcroft JR. Assessment of arterial stiffness in clinical practice. QJM. 2002;95(2):67–74.

Стаття надійшла в редакцію 28.10.2018 р.