Кардиология

Saturday
Sep 21st

Вход/Регистрация

Инициальная антикоагулянтная терапия фондапаринуксом у больной с немассивной рецидивирующей тромбоэмболией легочной артерии в условиях городской многопрофильной больницы

Печать PDF


УДК 616.131–005.6/.7–085.273.53
https://doi.org/10.30702/card:sp.2018.12.034/017100123

Batushkin V. V.


Kyiv Medical University, Kyiv, Ukraine
Kyiv City Clinical Hospital no. 5, Kyiv, Ukraine

Initial anticoagulant therapy with fondaparinux in a patient with not massive residual pulmonary embolism in conditions of city general hospital


SUMMARY. The annual mortality rate due to pulmonary embolism in our municipal hospital has increased from 25.4 % to 8.6 % in the period from 2012 to 2018. That occurs because of early diagnosing methods and modern medications appearance. However, last time there are almost asymptomatic in clinical course cases of residual not massive pulmonary embolism, which are treated by a family doctor or in a therapeutic department of the hospital. Commonly, the disease is not diagnosed in time and, consequently, patients do not receive adequate treatment.

In the article, our experience in clinical, laboratory, instrumental diagnostics is described and management of pulmonary embolism patients in the conditions of the general hospital is presented.

A clinical case with a 69-year old female patient, who received various therapy for prolonged community-acquired pneumonia for a month, is presented. The patient received 3 courses of antibiotic therapy. The diagnosing criteria, which help to differentiate pulmonary embolism in general therapeutic practice, are analyzed by the authors. In the article, the anticoagulant therapy algorithm, which includes fondaparinux in the dose 7.5 mg, is presented and the efficacy and safety of its usage in the conditions of city general hospital are proved.

KEYWORDS: residual pulmonary embolism, diagnosing criteria, treatment principles, initial anticoagulant therapy, fondaparinux.


 

Батушкин В. В.


ЧВУЗ «Киевский медицинский университет», г. Киев, Украина
Киевская городская клиническая больница № 5, г. Киев, Украина


Резюме. Годовая смертность от всех форм тромбоэмболии легочной артерии в нашей муниципальной больнице с 2012 по 2018 год снизилась с 25,4 до 8,6 %. Это связано с более ранними способами диагностики заболевания, современными медикаментозными методами лечения. За последнее время участились малосимптомные случаи клинического протекания рецидивирующих немассивных тромбоэмболий легочной артерии. Пациенты проходят лечение у семейного доктора или в терапевтическом стационаре больницы. Заболевания часто несвоевременно диагностируются, и, соответственно, больные не получают адекватного лечения.

В настоящей статье мы представили наш опыт клинической, лабораторной и инструментальной диагностики, а также менеджмент больных с тромбоэмболиями легочной артерии в условиях городской многопрофильной больницы.

Представлен клинический случай 69-летней женщины, получавшей разнообразную терапию по поводу затяжной негоспитальной пневмонии в течение 1 месяца. Пациентка успела пройти три курса антибиотикотерапии. Проанализировано диагностические критерии, помогающие дифференцировать тромбоэмболию легочной артерии в общетерапевтической практике. В статье представлен алгоритм антикоагулянтной терапии, включающий фондапаринукс в дозе 7,5 мг, оценены эффективность и безопасность его использования в условиях многопрофильной городской клинической больницы.

Ключевые слова: рецидивирующая тромбоэмболия легочной артерии, критерии диагностики, принципы лечения, инициальная антикоагулянтная терапия, фондапаринукс.


Венозная тромбоэмболия (ВТЭ) является весьма серьезным заболеванием в глобальном масштабе. По статистике, этот диагноз встречается у 1–3 человек на 1000 населения в целом и растет с увеличением возраста [1, 2]. В частности, среди популяции 70-летних тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) встречается уже у 5–7 человек на 1000 населения и даже больше – у пациентов старше 80 лет. Из 900 тыс. случаев смертей вследствие ВТЭ в год в Соединенных Штатах Америки (США) на ТЭЛА приходится 100–300 тыс. из них.

 

В Европейском Союзе, по оценкам экспертов, частота ТЭЛА среди больных с хронической сердечной недостаточностью (ХСН) высока и колеблется от 16,2 до 37 % (таблица 1) [3].

n34s6table1

Всемирная организация здравоохранения, основываясь на данных национальной программы медицинского страхования в США Medісare для лиц 65 лет и старше, указывает, что ВТЭ является одной из основных причин преждевременной смерти и инвалидности среди населения в странах с низким и средним уровнем дохода и пятой по значимости причиной среди стран с высоким уровнем доходов [1].

За последнее пятилетие частота ТЭЛА в Украине остается высокой. По статистическим данным нашей больницы, количество пролеченных больных с ТЭЛА неуклонно растет. Например, за 9 месяцев 2018 года было пролечено больных с ТЭЛА в 8 раз больше, чем в 2012 году (рисунок 1).

n34s6fig1

Годовая смертность от всех форм ТЭЛА по нашей больнице снизилась с 25,4 до 8,6 %. Это связано с более ранними способами диагностики заболевания, современными медикаментозными методами лечения [4]. К слову, частота тромболитической терапии ТЭЛА в нашей больнице за последние 2 года обогнала таковую при остром инфаркте миокарда.

В настоящей статье мы хотели бы поделиться нашим опытом современной диагностики и менеджмента больных с ТЭЛА в условиях городской многопрофильной больницы. Особый акцент ставится на первоначальной или инициальной терапии таких больных, которая является наиболее важной для последующего прогноза. В первую очередь, при лечении больных с ТЭЛА назначают комбинированную антитромботическую терапию, включающую тромболитики и антикоагулянты [2, 3, 5].

По данным American College of Chest Physicians (2012), частота случаев массивной и субмассивной легочной эмболии составляет 25–30 % от всей популяции пациентов с легочной эмболией [6]. У этих пациентов, как известно, лечебная тактика включает тромболитический агент. Антикоагулянты же назначают всем пациентам без исключения.

Еще недавно парентеральная антикоагулянтная терапия была основана на использовании двух разновидностей антитромботических средств – нефракционированного гепарина (НФГ) и низкомолекулярных гепаринов (НМГ) [7–10]. Эти препараты более или менее успешно справлялись с клинической задачей – профилактикой и лечением артериальных и венозных тромбозов и тромбоэмболии, однако такая терапия отличалась целым рядом ограничений и осложнений [8, 11, 12]. Так, помимо повышения риска кровотечений, характерного для всех антикоагулянтов и тесно связанного с механизмом их лечебно-профилактического действия, НФГ отличается наличием биологических и фармакокинетических особенностей. Эти особенности ограничивают применение препарата, включая иммуноопосредованную активацию тромбоцитов с развитием гепарин-индуцированной тромбоцитопении, влияние на остеоциты с появлением гепарин-индуцированного остеопороза [13, 14]. Связывание НФГ с белками плазмы и влияние на тромбоциты ассоциируется с высокой вариабельностью антикоагулянтного эффекта и необходимостью в мониторинге параметров свертывания крови (рисунок 2) [12].

n34s6fig2

Низкомолекулярные гепарины имеют целый ряд фармакологических преимуществ перед НФГ, в частности лучшую биодоступность, минимальное связывание с белками и более низкую частоту гепарин-индуцированной тромбоцитопении [16]. Однако терапия НМГ также связана с потенциальными проблемами, которые включают повышенный риск геморрагических осложнений (особенно у пожилых людей и пациентов с почечной дисфункцией) [10, 15]. Последние требуют осторожного дозирования препаратов, меньшую по сравнению с НФГ нейтрализующую эффективность протамина сульфата, а также перекрестную реактивность с антителами, вызвавшими гепарин-индуцированную тромбоцитопению. Этот факт может ограничивать применение НМГ у пациентов с этим осложнением в анамнезе [17, 18]. Как следствие, исследования последних 20 лет были сосредоточены на разработке новых антикоагулянтов с иным механизмом действия, более простым применением, лучшим профилем безопасности и высокой эффективностью лечения ВТЭ и острого коронарного синдрома (рисунок 3). Так, был синтезирован и введен в широкую кардиологическую практику фондапаринукс – селективный ингибитор фактора Ха (рисунок 3) [19].

n34s6fig3

Эффективность и безопасность фондапаринукса в различных клинических ситуациях (лечение пациентов с острым коронарным синдромом (ОКС), лечение и профилактика ВТЭ – тромбоза глубоких вен и тромбоэмболии легочной артерии) широко изучались как в процессе клинической разработки препарата, так и после выхода фондапаринукса на рынок, в основном посредством сравнения фондапаринукса с классическими антикоагулянтами (НФГ и НМГ) [20–22].

Ниже мы приводим клинический случай с алгоритмами диагностики и выбора оптимальной начальной антикоагулянтной терапии больной с рецидивирующей ТЭЛА.

Больная Л., 69 лет, поступила в терапевтическое отделение КГКБ № 5 05.11.2018 г. с жалобами на одышку смешанного характера, усиливающуюся при незначительной физической нагрузке, резкую слабость, потливость.

Из анамнеза: заболела остро 12.10.2018 г., когда появились вышеперечисленные жалобы, небольшой кашель, субфебрилитет. Лечилась амбулаторно по поводу острого бронхита, принимала амоксициллин с клавулановой кислотой, амброксол.

Состояние несколько улучшилось – исчезли кашель, субфебрилитет, уменьшилась одышка. Однако 18.10.2018 г. одышка вновь усилилась, появились резкая слабость, недомогание. Больная описывает кратковременную потерю сознания. Семейным врачом направлена на рентгенографию легких с целью исключения пневмонии. На рентгенограмме 19.10.2018 г. инфильтративное поражение легких не выявлено (рисунок 4).

n34s6fig4

Больная самостоятельно заказала мультиспиральную компьютерную томографию (МСКТ) легких 24.10.2018 г., после проведения которой обнаружена верхнедолевая правосторонняя пневмония (сегмент S2) (рисунок 5). Пациентке были назначены левофлоксацин, ацетилцистеин-ретард, которые она принимала в течение 10 дней.

n34s6fig5

Учитывая недостаточную эффективность терапии, 05.11.2018 г. она обратилась в приемное отделение КГКБ № 5 и была госпитализирована с диагнозом «Негоспитальная правосторонняя верхнедолевая пневмония в стадии неполного разрешения» в терапевтическое отделение № 1.

Из анамнеза жизни: женщина в прошлом профессор химии, ведет активный образ жизни. За неделю до заболевания вернулась из поездки в Бразилию. Из сопутствующих заболеваний – гипертоническая болезнь ІІ ст., 2-й ст., риск 2. Из операционных вмешательств – проведена пластика поверхностных вен голеней в 2000 году.

В процессе лечения в терапевтическом отделении больная получала цефтриаксон, дексаметазон, эуфиллин, строфантин, фуросемид, муколван, тиотриазолин, ирбесартан с гидрохлортиазидом, аспирин, розувастатин. При обследовании 06.11.2018 г. пациентке проведен анализ функции внешнего дыхания (рисунок 6). Заключение: объемы легких и бронхиальная проходимость в пределах нормы.

n34s6fig6

Рисунок 6. Протокол оценки функции внешнего дыхания пациентки Л., 69 лет, от 06.11.2018 г.

 

Во время эхокардиографического исследования (ЭхоКГ) наблюдалась умеренная легочная гипертензия (40 мм рт. ст.) при нормальных полостях и фракции выброса 66 % (таблица 2).

n34s6table2

После 5-дневного лечения в условиях терапевтического стационара состояние больной оставалось прежним: сохранялась одышка, которая носила волнообразный характер, слабость. Был проведен 24-часовой автоматический мониторинг ЭКГ 08.11.2018 г. Заключение: за время мониторинга регистрировался синусовый ритм с минимальной частотой сердечных сокращений (ЧСС) 43 в 1 мин (05–48), максимальной ЧСС 121 в 1 мин (10–15) и средней ЧСС 61 в 1 мин. За сутки мониторирования было зарегистрировано 10 вентрикулярных экстрасистол, 95 суправентрикулярных (79 днем, 16 ночью), 1 суправентрикулярный куплет, 2 пробежки суправентрикулярной тахикардии (СВТ) 4 и 3 комплекса (3–22 и 21–52). Значения ST–T – без диагностически значимой динамики.

Повторная МСКТ легких, выполненная 08.11.2018 г., засвидетельствовала картину фиброзных изменений в сегменте S2 верхей доли правого легкого, вторичных признаков легочной гипертензии (рисунок 7).

n34s6fig7

Десятого ноября 2018 года больная была проконсультирована кардиологом. На основании жалоб пациентки на упорную одышку волнообразного характера, выраженную слабость, резкое начало заболевания, данных клинической картины (умеренный цианоз губ без тахипноэ, эпизоды снижения сатурации кислорода в периферической крови до 93–94 %, жесткое везикулярное дыхание над всей поверхностью легких с отсутствием крепитации и шума трения плевры), данных МСКТ в динамике от 08.11.2018 г. (усиление и деформация легочного рисунка за счет сосудистого компонента, расширение левой легочной артерии в левом корне, наличие участка линейного фиброза в (S2) верхней доли правого легкого), динамики ЭхоКГ (постепенное увеличение размеров правого желудочка и правого предсердия в пределах нормальных значений, появление признаков легочной гипертензии) кардиологом был поставлен предварительный диагноз: тромбоэмболия в систему мелких ветвей правой легочной артерии от 10.10.2018 г. с рецидивом 18.10.2018 г. и развитием тромбинфарктной правосторонней верхнедолевой (S2) плевропневмонии в стадии рубцевания, легочная недостаточность 1–0, подострое легочное сердце, трикуспидальная недостаточность 1, легочная гипертензия 1 ст., СН ІІА по правожелудочковому типу, варикозная болезнь нижних конечностей 1 ст., состояние после правосторонней флебэктомии.

В данном случае длительный перелет в фиксированном для нижних конечностей положении накануне инцидента, а также наличие асимптомных нестойких пароксизмов СВТ (обнаружены во время холтеровского мониторинга 08.11.2018 г.) явились пусковым моментом развития ТЭЛА. Для верификации диагноза и определения источника тромбообразования было назначено дообследование: анализ крови на D-димер (результат показан в таблице 3) и допплерография сосудов нижних конечностей (выполнена 12.11.2018 г.).

n34s6table3

В программу лечения добавлены: арикстра – 7,5 мг 1 раз в день (15-00), варфарин 5 мг – начальная доза, с последующей титрацией под контролем международного нормализованного отношения (МНО), метопролол – 12,5 мг 2 раза в день, молсидомин – 2 мг 2 раза в день, лозартан – 50 мг 2 раза в день (под контролем артериального давления), тивортин – 100 мл внутривенно.

Внутривенную инфузию дексаметазона продолжили еще на 2 дня. После анализа результатов допплерографии нижних конечностей 12.11.2018 г. (признаки флеботромбоза в системе глубоких вен (икроножные вены) обеих голеней без признаков реканализации) к лечению добавлены мелоксикам 15 мг внутримышечно, детралекс 2 таблетки 2 раза в день, эластическое бинтование.

В процессе лечения состояние больной постепенно улучшилось. Постоянная одышка уменьшилась до эпизодической незначительной – при высокой физической нагрузке (ходьба по лестнице), сатурация кислорода выросла до 97 % (на атмосферном дыхании), стабилизировались показатели сердечной гемодинамики.

Особенностью данного случая является небольшая выраженность клинических симптомов протекания заболевания. В плане мониторинга эффективности лечения мы акцентировали свое внимание на динамике инструментальных и лабораторных показателей крови нашей пациентки. Первоначально, на фоне повышения D-димера, отмечались признаки гиперкоагуляции крови в виде гиперфибриногенемии и затухающие признаки воспаления – увеличение СОЭ (таблица 3).

Назначение антикоагулянта фондапаринукса (арикстра) в дозе 7,5 мг один раз в день с первого дня постановки диагноза ТЭЛА явилось высокоэффективным и безопасным. Последнее выражалось в отсутствии неуправляемой гипокоагуляции и клиники каких-либо кровотечений в процессе применения этого препарата, назначенного на фоне активной варфаринизации больной. Другим положительным моментом назначения Арикстры в дозе 7,5 мг в сутки было отсутствие негативной динамики коагулогических показателей – активированного времени рекальцификации, толерантности плазмы к гепарину, которые исходно выходили за пределы нормы (таблица 3).

Больная была выписана в удовлетворительном состоянии через 10 дней после перевода в кардиологическое отделение нашей больницы.

На ЭКГ при выписке: ритм синусовый правильный, электрическая ось сердца отклонена влево, относительно высокий зубец R в отведениях V1–V3, глубокий S в V5–V6 свидетельствуют о гипертрофии миокарда левого и правого желудочков (рисунок 8).

n34s6fig8

Обращает внимание некоторая торпидность динамики допплерографической картины сосудов нижних конечностей: сохраняется тромбирование малоберцовых вен с обеих сторон и синусов камбаловидной мышцы (рисунок 9).

n34s6fig9

ольная по рекомендации сосудистого хирурга продолжает получать метопролол, лозартан, варфарин, детралекс, мелоксикам, носит эластические чулки (рисунок 10).

 n34s6fig10

 

ОБСУЖДЕНИЕ

В общей практике выделяют несколько ведущих клинических синдромов ТЭЛА, помогающих предположить объем поражения сосудистого русла: кардиальний синдром – окклюзия главных или долевых веток легочной артерии (встречается у 87,8 % больных), легочноплевральный – поражение мелких ветвей (у 74,1 %), церебральный или синкопальный синдром (у 15 % больных), абдоминальный синдром (6 % больных) [2, 5, 6].

Konstantinides S. (2008) представил алгоритм диагностики (перечень инструментальных исследований для постановки диагноза) [23]. Он включает в обязательном порядке компрессионное УЗИ нижних конечностей, поскольку вероятность предшествующего тромбоза глубоких вен достаточно высока, компьютерную томографию (КТ) легких с контрастированием сосудов, хотя в некоторых учреждениях США предпочитают вентиляционно-перфузионную сцинтиграфию у женщин детородного возраста, чтобы попытаться уменьшить лучевую нагрузку на грудь.

Среди лабораторных признаков ТЭЛА следует рассмотреть появление лейкоцитоза до 10 000 без палочкоядерного сдвига влево. При пневмонии – лейкоцитоз более выражен (> 10 000) с палочкоядерным сдвигом влево, при инфаркте миокарда – лейкоцитоз < 10 000 в сочетании с эозинофилией.

Часто отмечается повышение уровня сывороточных энзимов: глутамин-оксалат трансаминазы, лактатдегидрогеназы в сочетании с повышенным уровнем билирубина. Увеличение уровней указанных биохимических показателей может быть характерным для ХСН, нормальный уровень ферментов не исключает ТЭЛА. Рекомендовано определение уровня продуктов деградации фибриногена, в частности D-димера, фибрина. Увеличение продуктов деградации фибриногена (норма < 10 мкг/мл) и концентрации D-димера более 0,5 мкг/л свидетельствуют о спонтанной активации фибринолитической системы крови в ответ на тромбообразование в венозной системе [24].

Другими словами, для ТЭЛА в общем анализе крови характерно появление незначительного лейкоцитоза без сдвига лейкоцитарной формулы. При развитии инфарктной пневмонии появляется палочкоядерный сдвиг лейкоцитарной формулы, увеличение СОЭ.

В биохимическом анализе крови наблюдается повышение содержания лактатдегидрогеназы (особенно третьей фракции – ЛДГ-3), возможна умеренная гипербилирубинемия. Нормальный уровень ферментов не исключает ТЭЛА.

Другим широко доступным методом диагностики ТЭЛА в практике семейного доктора считается рентгенография. По мнению отдельных специалистов, рентгенологические изменения при этом заболевании непостоянны и малоспецифичны [12, 24]. Наиболее характерными признаками ТЭЛА являются:

– в 40 % случаев имеет место высокое и малоподвижное стояние купола диафрагмы со стороны поражения легкого. Это возникает вследствие уменьшения легочного объема в результате появления ателектазов и воспалительных инфильтратов;

– появление дисковидного ателектаза легкого на стороне поражения;

– симптом Вестермарка – локальное просветление легочного поля на ограниченном участке вследствие обеднения легочного рисунка;

– резкое расширение корня легкого, его обрубленность, деформация;

– расширение тени сердца вправо за счет правого предсердия, выбухание легочного конуса (вторая дуга по левому контуру сердечной тени);

– расширение тени верхней полой вены вследствие повышения давления, наполнения в правых отделах сердца (верхняя полая вена считается расширенной при увеличении расстояния между линией остистых отростков и правым контуром средостения более 3 см);

– после появления инфаркта легкого выявляется инфильтрация легочной ткани (иногда в виде треугольной тени), чаще расположенная субплеврально. Типичная картина инфаркта легкого обнаруживается не ранее второго дня и лишь у 10 % больных.

После того как диагноз ТЭЛА поставлен, обычно лечение начинается с парентерального антикоагулянта, как правило, НМГ или фондапаринукса одновременно с антагонистом витамина К [2, 5, 6].

В Северной Америке, как правило, предпочитают варфарин. Sanchez O., Planquette B., Meyer G. (2014) рекомендуют продолжать НМГ до достижения терапевтического значения МНО более 2,0. После достижения МНО целевых значений (2,0–3,0) в течение 2 дней и при условии применения парентерального антикоагулянта, по крайней мере, 5 дней, последний отменяется, и пациент продолжает прием варфарина в течение 3 месяцев. Через 3 месяца принимается решение о прекращении или продолжении приема антикоагулянтов в зависимости от риска рецидива ВТЭ, или прекращении лечения вследствие появления высокого риска развития кровотечения [25].

Парентеральный антикоагулянт должен перекрывать начало действия антагониста витамина К либо продолжать терапию одним из новых пероральных антикоагулянтов – дабигатраном или эдоксабаном [26, 27]. Если вместо них можно использовать пероральные ривароксабан или апиксабан, их следует назначать сразу или через 1–2 дня от начала терапии НФГ, НМГ или фондапаринуксом. В этом случае острофазовая терапия состоит из увеличенной дозы перорального антикоагулянта в течение первых 3 недель (для ривароксабана) или первых 7 недель (для апиксабана) [28].

Особенностью фондапаринукса в лечении ТЭЛА в отличие от гепарина и НМГ является то, что первый не влияет на активность ингибитора факторов внешнего пути (TFPI), не тормозит агрегационную способность тромбоцитов и не связывается с белками плазмы и с тромбоцитарным фактором 4 [19]. Последнее обстоятельство предотвращает проявление гепарин-индуцированных тромбоцитопений.

Эффективность и безопасность фондапаринукса в качестве препарата для начальной терапии острой симптомной ТЭЛА изучали в исследовании MATISSE-PE (n = 2213) [21]. Участников рандомизировали в группу фондапаринукса (5,0, 7,5 или 10,0 мг п/к 1 раз в день для пациентов с массой тела < 50, 50–100 или > 100 кг соответственно, без мониторинга параметров коагуляции) или группу непрерывной в/в инфузии НФГ (доза корректировалась для поддержания значений активированного частичного тромбопластинового времени, в 1,5– 2,5 раза превышавших показатель на исходном уровне). Оба препарата вводили в течение как минимум 5 суток и до тех пор, пока значения МНО на фоне приема варфарина не сохранялись на уровне > 2,0 в течение двух последовательных дней. После отмены фондапаринукса / НФГ все пациенты получали варфарин в течение 3 месяцев (целевое МНО 2,0–3,0). Частота подтвержденной рецидивирующей тромбоэмболии была сопоставимой в группах лечения и составила 3,8 и 5 % в группах фондапаринукса и НФГ соответственно с относительным снижением риска в группе фондапаринукса на 24 %, что подтвердило не меньшую эффективность синтетического пентасахарида. Показатели частоты массивных кровотечений (2,0 vs 2,4 %), клинически значимых небольших кровотечений (5,7 vs 8,4 %), тромбоцитопении (0,9 vs 1,2 %) и смерти от любых причин (5,2 vs 4,4 %) за весь период лечения были сопоставимыми в группах фондапаринукса и НФГ. В группе фондапаринукса у 14,5 % пациентов была зарегистрирована ранняя выписка из стационара, что не повлияло на частоту рецидива ВТЭ и не было связано с развитием массивных кровотечений [21].

Последние руководства ESC, как и American College of Chest Physician Guidelines, рекомендует амбулаторное лечение для большинства пациентов с тромбозом глубоких вен. Кроме того, некоторые пациенты с ТЭЛА могут лечиться дома, а некоторые, возможно, должны наблюдаться в течение короткого периода времени в больнице.

При обсуждении возможности ранней выписки из стационара и амбулаторного лечения больного с острой ТЭЛА главной является проблема отбора больных с низким риском неблагоприятного исхода в ранние сроки. Разработано множество шкал прогнозирования такого риска. Среди них наиболее изученной сегодня является шкала PESI (таблица 4) [2].

n34s6table4

В рандомизированном исследовании низкий риск (класс I или II по шкале PESI) был одним из критериев амбулаторного лечения острой ТЭЛА [5, 17]. Упрощенный вариант этой шкалы sPESI обладает высокой чувствительностью для выявления пациентов с ТЭЛА низкого риска.

Таким образом, больные, отнесенные к категории низкого риска (класс I или II по PESI) и, возможно, с показателем 0 баллов по sPESI, могут быть выписаны из стационара в ранние сроки и далее лечиться амбулаторно с учетом семейных и социальных условий пациента, а также его отношения к лечению. Остальным больным рекомендуется оценивать функцию правого желудочка с помощью ЭхоКГ или КТ-ангиографии и кардиологического тропонинового теста [23].

Прогностическая оценка пациентов с острой ТЭЛА происходит на основе использования клинических параметров. В отличие от предыдущих директив, в руководстве Европейского общества кардиологов 2014 года особое внимание уделяется дифференциации промежуточного риска смерти (таблица 5) [2].

n34s6table5

Takahashi H., Ebihara S., Okazaki T., et al. (2005); Lee M. J., Jang H. M., Jeong W. K., et al. (2015) рекомендуют начинать с пероральных антикоагулянтов при промежуточно-низком риске, тогда как при промежуточно-высоком – с гепарина или фондапаринукса/НМГ [28, 29].

В заключение можно было бы отметить, что назначенная антикоагулянтная терапия фондапаринуксом у пациентки с рецидивирующей ТЭЛА, направленная на предотвращение рецидивов венозного тромбоэмболизма, соответствует последним рекомендациям Европейского общества кардиологов. В нашем случае, стационарный этап лечения принес ожидаемый позитивный эффект. Больная выписана в удовлетворительном состоянии и находится под динамическим наблюдением, которое включает контроль коагулограммы, компрессионное УЗИ вен нижних конечностей, ЭхоКГ.

Таким образом, фондапаринукс может быт использован более широко при лечении и профилактике тромбоэмболических осложнений в различных стационарах.



СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ ИСТОЧНИКОВ
REFERENCES

  1. Grosse SD, Nelson RE, Nyarko KA, Richardson LC, Raskob GE. The economic burden of incident venous thromboembolism in the United States: a review of estimated attributable healthcare costs. Thromb Res. 2016;137: 3–10. https://doi.org/10.1016/j.thromres.2015.11.033
  2. Konstantinides SV, Torbicki A, Agnelli G, Danchin N, Fitzmaurice D, Galiè N, Gibbs JS, Huisman MV, Humbert M, Kucher N, Lang I, Lankeit M, Lekakis J, Maack C, Mayer E, Meneveau N, Perrier A, Pruszczyk P, Rasmussen LH, Schindler TH, Svitil P, Vonk Noordegraaf A, Zamorano JL, Zompatori M; Task Force for the Diagnosis and Management of Acute Pulmonary Embolism of the European Society of Cardiology (ESC). 2014 ESC Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism: The Task Force for the Diagnosis and Management of Acute Pulmonary Embolism of the European Society of Cardiology (ESC). Endorsed by the European Respiratory Society (ERS). Eur Heart J. 2014;35:3033–3069. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehu283
  3. Sanchez O, Planquette B, Meyer G. Management of massive and submassive pulmonary embolism: focus on recent randomized trials. Curr Opin Pulm Med. 2014;20:393–9. https://doi.org/10.1097/MCP.0000000000000089
  4. Batushkin VV. [Strategy and tactics in anticoagulant therapy prescription in patients with stenosis coronary artery disease and atrial fibrillation. Focus on dabigatran]. Kardiologiia: vid nauky do praktyky. 2018;4(33):41–53. (in Ukrainian). https://doi.org/10.30702/card:sp.2018.09.033/08
  5. Kearon C, Akl EA, Comerota AJ, et al; American College of Chest Physicians. Antithrombotic therapy for VTE disease: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest. 2012;141:e419S–e494S. https://doi.org/10.1378/chest.11-2301
  6. Garcia DA, Baglin TP, Weitz JI, Samama MM. Parenteral anticoagulants: antithrombotic therapy and prevention of thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest. 2012;141:e24S–e43S. https://doi.org/10.1378/chest.11-2291
  7. Leentjens J, Peters M, Esselink AC, Smulders Y, Kramers C. Initial anticoagulation in patients with pulmonary embolism: thrombolysis, unfractionated heparin, LMWH, fondaparinux, or DOACs? Br J Clin Pharmacol. 2017;83:2356–66. https://doi.org/10.1111/bcp.13340
  8. Kernohan RJ, Todd C. Heparin therapy in thromboembolic disease. Lancet. 1966;1:621–3.
  9. Kanis JA. Heparin in the treatment of pulmonary thromboembolism. Thromb Diath Haemorrh. 1974; 32:519–27.
  10. Weitz JI. Low-molecular-weight heparins. N Engl J Med. 1997;337:688–98.
  11. Middeldorp S. Heparin: from animal organ extract to designer drug. Thromb Res. 2008;122:753–62. https://doi.org/10.1016/j.thromres.2007.07.004
  12. Hiebert LM, Jaques LB. The observation of heparin on endothelium after injection. Thromb Res. 1976;8:195–204.
  13. Warkentin TE, Maurer BT, Aster RH. Heparin-induced thrombocytopenia associated with fondaparinux. N Engl J Med. 2007;356:2653–5. https://doi.org/10.1056/NEJMc070346
  14. Greinacher A. Heparin-induced thrombocytopenia. N Engl J Med. 2015;373:1883–4. https://doi.org/10.1056/NEJMc1510993
  15. Hirsh J, Levine MN. Low molecular weight heparin. Blood. 1992;79:1–17.
  16. Mega JL, Simon T. Pharmacology of antithrombotic drugs: an assessment of oral antiplatelet and anticoagulant treatments. Lancet. 2015;386:281–91. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(15)60243-4
  17. Erkens PM, Prins MH. Fixed dose subcutaneous low molecular weight heparins versus adjusted dose unfractionated heparin for venous thromboembolism. Cochrane Database Syst Rev. 2010;4:CD001100.
  18. Bhutia S, Wong PF. Once versus twice daily low molecular weight heparin for the initial treatment of venous thromboembolism. Cochrane Database Syst Rev. 2013;7:CD003074.
  19. Donat F, Duret JP, Santoni A, Cariou R, Necciari J, Magnani H, de Greef R. The pharmacokinetics of fondaparinux sodium in healthy volunteers. Clin Pharmacokinet. 2002;41 (Suppl 2):1–9. https://doi.org/10.2165/00003088-200241002-00001
  20. Olson ST, Swanson R, Raub-Segall E, Bedsted T, Sadri M, Petitou M, Hérault JP, Herbert JM, Björk I. Accelerating ability of synthetic oligosaccharides on antithrombin inhibition of proteinases of the clotting and fibrinolytic systems: comparison with heparin and low-molecular-weight heparin. Thromb Haemost. 2004;92:929–39. https://doi.org/10.1160/TH04-06-0384
  21. Buller HR, Davidson BL, Decousus H, Gallus A, Gent M, Piovella F, Prins MH, Raskob G, van den Berg-Segers AE, Cariou R, Leeuwenkamp O, Lensing AW; Matisse Investigators. Subcutaneous fondaparinux versus intravenous unfractionated heparin in the initial treatment of pulmonary embolism. N Engl J Med. 2003;349:1695–702. https://doi.org/10.1056/NEJMoa035451
  22. Buller HR, Davidson BL, Decousus H, Gallus A, Gent M, Piovella F, Prins MH, Raskob G, Segers AE, Cariou R, Leeuwenkamp O, Lensing AW; Matisse Investigators. Fondaparinux or enoxaparin for the initial treatment of symptomatic deep venous thrombosis: a randomized trial. Ann Intern Med. 2004;140: 867–73.
  23. Konstantinides S. Clinical practice: acute pulmonary embolism. N Engl J Med. 2008;359:2804–13. https://doi.org/10.1056/NEJMcp0804570
  24. Chai-Adisaksopha C, Hillis C, Isayama T, Lim W, Iorio A, Crowther M. Mortality outcomes in patients receiving direct oral anticoagulants: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. J Thromb Haemost. 2015;13:2012–20.
  25. Kearon C, Akl EA, Ornelas J, Blaivas A, Jimenez D, Bounameaux H, Huisman M, King CS, Morris TA, Sood N, Stevens SM, Vintch JRE, Wells P, Woller SC, Moores L. Antithrombotic therapy for VTE disease: CHEST guideline and expert panel report. Chest. 2016;149:315–52. https://doi.org/10.1016/j.chest.2015.11.026
  26. Schulman S, Kearon C, Kakkar AK, Mismetti P, Schellong S, Eriksson H, et al.; RE-COVER Study Group. Dabigatran versus warfarin in the treatment of acute venous thromboembolism. N Engl J Med. 2009;361:2342–52.
  27. Safouris A, Demulder A, Triantafyllou N, Tsivgoulis G. Rivaroxaban presents a better pharmacokinetic profile than dabigatran in an obese non-diabetic stroke patient. J Neurol Sci. 2014;346:366–7.
  28. Lee MJ, Jang HM, Jeong WK, Bang OY. The need for a coagulation assay after initiation of new oral anticoagulants in patients with renal dysfunction: a case report. J Clin Neurol. 2015;11:395–7.
  29. Takahashi H, Ebihara S, Okazaki T, Asada M, Sasaki H, Yamaya M. A comparison of the effects of unfractionated heparin, dalteparin and danaparoid on vascular endothelial growth factor-induced tumour angiogenesis and heparanase activity. Br J Pharmacol. 2005;146:333–43.
    Стаття надійшла в редакцію 13.12.2018 р.