Шлунково-кишкові та інші види кровотеч при тривалій антикоагуляції. Оцінювання безпечності пероральних антикоагулянтів та алгоритми лікування кровотеч

  • В. В. Батушкін ВПНЗ «Київський медичний університет», м. Київ, Україна
  • В. В. Кузьменко Київська міська клінічна лікарня № 5, м. Київ, Україна
  • Д. С. Дакалов Київська міська клінічна лікарня № 5, м. Київ, Україна
Ключові слова: антикоагулянтна терапія в різних категорій хворих, пероральні антикоагулянти, варфарин, шлунково-кишкові кровотечі та інші геморагічні ускладнення, лікування та профілактика

Анотація

Ми проаналізували госпіталізацію і лікування хворих з гострими шлунково-кишковими кровотечами (ШКК) внаслідок застосування антитромботичних препаратів у м. Києві. Для цього було відібрано 610 історій хвороб пацієнтів із ШКК, пролікованих у Міському центрі невідкладної хірургії шлунково-кишкових кровотеч (Київська міська клінічна лікарня № 12) за 2017 рік. Серед них антитромботичні препарати як джерело кровотечі були відзначені у 80 (13,1 %) хворих.

За нашими даними, ацетилсаліцилова кислота (АСК) була найчастішою причиною госпіталізації внаслідок ШКК – у 71,6 % хворих. Розвиток ШКК у зв’язку з використанням іншого антитромбоцитарного препарату – клопідогрелю – визначався у 5 % осіб. У половини з них кровотеча вимагала введення еритроцитарної маси. Один хворий помер. Комбінація клопідогрелю з АСК в 1,5 раза частіше призводила до розвитку ШКК, ніж монотерапія клопідогрелем. Гостра кровотеча спостерігалася в 7,3 % осіб, яким призначали таку комбінацію, половина з них мала життєзагрожуючий характер кровотечі.

З огляду на тяжкість ШКК, використання еритроцитарної маси під час лікування ШКК у зв’язку з прийманням клопідогрелю або клопідогрелю з АСК потрібне було кожному другому пацієнтові, у групі АСК – тільки 15,5 %. Наш метааналіз за безпечністю дезагрегантів наголошує на підвищенні ризику кровотеч у 2,4 раза при переведенні хворих з монотерапії АСК 75 мг на клопідогрель 75 мг. Варфарин-залежні ШКК у нашому дослідженні спостерігалися дещо рідше, ніж унаслідок вживання антитромбоцитарних препаратів – у 10 % хворих, однак у половини з них мали критичний характер. Пероральні антикоагулянти в нашому аналізі були причиною ШКК в 3,7 % випадках. Це був ривароксабан або його комбінація з АСК. Цікаво, що вік і стать не мали вирішального значення для частоти розвитку кровотечі. У 33,3 % хворих кровотеча була критичною.

Є різні класифікації основних кровотеч, але зазвичай вони включають кровотечу, що призводить до смерті, госпіталізації, переливання крові, що вимагає двох або більше одиниць, або кровотечі в критичних місцях (наприклад, внутрішньочерепна, ретроперитонеальна, інтраспінальна, внутрішньоочна, перикардіальна). У кожному з основних клінічних випробувань пероральних антикоагулянтів (ПАК) частота внутрішньочерепних кровотеч була достовірно меншою порівняно з варфарином. Хоча ПАК мають визнані переваги над варфарином, пацієнти з фібриляцією передсердь, які приймають ці препарати для антикоагуляції, все ще перебувають під ризиком кровотеч. На сьогодні не існує специфічного антидоту, доступного для усунення дії будь-якого з ПАК, крім дабігатрану. Інші стратегії для зупинки антикоагулянтних ефектів ПАК обмежені. Незалежно від вибору антикоагулянту, що використовують для профілактики ШКК, довгострокове оцінювання медикаментозної терапії має вирішальне значення для забезпечення дотримання та мінімізації подій кровотечі, включаючи регуляцію артеріального тиску, моніторинг функції нирок і супутнє застосування ліків.

Посилання

  1. Heidbuchel H, Verhamme P, Alings M, et al. Updated European Heart Rhythm Association Practical Guide on the use of non-vitamin K antagonist anticoagulants in patients with non-valvular atrial fibrillation. Europace. 2015 Oct;17(10):1467–507. https://doi.org/10.1093/europace/euv309
  2. Anderson JL, Halperin JL, Albert NM, et al. Management of Patients With Atrial Fibrillation (Compilation of 2006 ACCF/AHA/ESC and 2011 ACCF/AHA/HRS Recommendations): A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol. 2013;61(18):1935–44.
  3. You JJ, Singer DE, Howard PA, et al. Antithrombotic therapy for atrial fibrillation: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest. 2012;141(2 Suppl):e531S–e575S.
  4. Lip GY, Andreotti F, Fauchier L, et al. Bleeding risk assessment and management in atrial fibrillation patients: a position document from the European Heart Rhythm Association, endorsed by the European Society of Cardiology Working Group on Thrombosis. Europace. 2011;13(5):723–46.
  5. Pugh D, Pugh J, Mead GE. Attitudes of physicians regarding anticoagulation for atrial fibrillation: a systematic review. Age Ageing. 2011;40(6):675–83.
  6. Hylek EM, Go AS, Chang Y, et al. Effect of intensity of oral anticoagulation on stroke severity and mortality in atrial fibrillation. N Engl J Med. 2003;349(11):1019–26.
  7. Contractor T, Levin V, Martinez MW, et al. Novel oral anticoagulants for stroke prevention in patients with atrial fibrillation: dawn of a new era. Postgrad Med. 2013;125(1):34–44.
  8. Balasubramania V. Platelets and Alternatively Spliced Human Tissue Factor in Thrombus Formation [abstract]. Proceedings of 4th Annual Conference on Arteriosclerosis, Thrombosis and Vascular Biology; 2003 May 8-10; Washington, DC. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2004;23(5):52.
  9. Serebruany VL, Malinin AI, Eisert RM, et al. Risk of bleeding complications with antiplatelet agents: meta-analysis of 338,191 patients enrolled in 50 randomized controlled trials. Am J Hematol. 2004 Jan;75(1):40–7.
  10. Heidbuchel H, Verhamme P, Alings M, et al. European Heart Rhythm Association Practical Guide on the use of new oral anticoagulants in patients with non-valvular atrial fibrillation. Europace. 2013;15(5):625–51.
  11. Sardar P, Chatterjee S, Mukherjee D. Efficacy and safety of new oral anticoagulants for extended treatment of venous thromboembolism: systematic review and meta-analyses of randomized controlled trials. Drugs. 2013 Jul;73(11):1171–82. https://doi.org/10.1007/s40265-013-0082-7
  12. Connolly SJ, Ezekowitz MD, Yusuf S, et al. Dabigatran versus warfarin in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med. 2009;361(12):1139–51.
  13. Patel MR, Mahaffey KW, Garg J, et al. Rivaroxaban versus warfarin in nonvalvular atrial fibrillation. N Engl J Med. 2011;365(10):883–91.
  14. Granger CB, Alexander JH, McMurray JJ, et al. Apixaban versus warfarin in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med. 2011;365(11):981–92.
  15. Goette A, Merino JL, Ezekowitz MD, Zamoryakhin D, et al. Edoxaban versus enoxaparin-warfarin in patients undergoing cardioversion of atrial fibrillation (ENSURE-AF): a randomised, open-label, phase 3b trial. The Lancet. 2016;388:1995–2003.
  16. Nagarakanti R, Ezekowitz MD, Oldgren J, et al. Dabigatran versus warfarin in patients with atrial fibrillation: an analysis of patients undergoing cardioversion. Circulation. 2011;123:131–6.
  17. Rubboli A, Becattini C, Verheugt FW. Incidence, clinical impact and risk of bleeding during oral anticoagulation therapy. World J Cardiol. 2011;3(11):351–8.
  18. Guo Y, Lip GY, Apostolakis S. Bleeding risk assessment and management in atrial fibrillation patients. Key messages for clinical practice from the European Heart Rhythm Association position statement. Pol Arch Med Wewn. 2012;122(5):235–42.
  19. Witt DM, Delate T, Garcia DA, et al. Risk of thromboembolism, recurrent hemorrhage, and death after warfarin therapy interruption for gastrointestinal tract bleeding. Arch Intern Med. 2012;172(19):1484–91.
  20. Batushkin VV, Gemа AI. [A case of combined biennial treatment with warfarin and aspirin in preventing cardiovascular complication in postinfarction period after primary percutaneous angioplasty]. Kardiologiia: vid nauky do praktyky. 2012;2:127–40. Russian.
  21. European Medicines agency [Internet]. Pradaxa (dabigatran etexilate) Summary of product characteristics. [cited 2019 Jul 9]. Available from: http://www.ema.europa.eu/docs/en_GB/document_library/EPAR_-_Product_Information/human/000829/WC500041059.pdf
  22. European Medicines agency. Questions and answers on the review of bleeding risk with Pradaxa (dabigatran etexilate). [cited 2019 Jul 9]. Available from: http://www.ema.europa.eu/docs/en_GB/document_library/Medicine_QA/2012/05/WC500127768.pdf
  23. Southworth MR, Reichman ME, Unger EF. Dabigatran and postmarketing reports of bleeding. N Engl J Med. 2013;368(14):1272–4.
  24. Sherwood M, Nessel C, Hellkamp A, et al. Gastrointestinal bleeding in patients with atrial fibrillation treated with rivaroxaban or warfarin: ROCKET AF Trial. J Am Coll Cardiol. 2015;66:2271–81.
  25. Lip GYH, Lane DA. Matching the NOAC to the patient: Remember the Modifiable Bleeding Risk Factors. J Am Coll Cardiol. 2015;66:2282–4.
  26. Kazmi RS, Lwaleed BA. New anticoagulants: how to deal with treatment failure and bleeding complications. Br J Clin Pharmacol. 2011;72(4):593–603.
  27. Larsen TB, Rasmussen LH, Skjoth F, et al. Efficacy and safety of dabigatran etexilate and warfarin in «real-world» patients with atrial fibrillation: A prospective nationwide cohort study. J Am Coll Cardiol. 2013;61(22):2264–73. https://doi.org/10.1016/j.jacc.2013.03.020
  28. Hart RG, Diener HC, Yang S, et al. Intracranial hemorrhage in atrial fibrillation patients during anticoagulation with warfarin or dabigatran: the RE-LY trial. Stroke. 2012;43(6):1511–7.
  29. Fang MC, Go AS, Chang Y, et al. Death and disability from warfarin-associated intracranial and extracranial hemorrhages. Am J Med. 2007;120(8):700–5.
  30. Boehringer Ingelheim [Internet]. c2010-2019 [cited 2019 May 2]. RELY-ABLE®: Unprecedented long-term data support safety profile and sustained efficacy of PRADAXA® for stroke prevention in AF; [about 1 screen]. Available from: http://www.boehringer-ingelheim.ca/en/news/press_releases/2012/08_nov_2012111.html
  31. Ogilvie IM, Newton N, Welner SA, et al. Underuse of oral anticoagulants in atrial fibrillation: a systematic review. Am J Med. 2010;123(7):638–45.
  32. Batushkin VV, Ashdary MH. [Risk of hemorrhagic complications at the patient with atrial fbrillation accepting of a per oral inhibitor Xa factor rivaroxaban]. Kardiologiia: vid nauky do praktyky. 2014;1:103–15. Russian.
  33. Sjogren V, Grzymala-Lubanski B, Renlund H, et al. Safety and efficacy of well managed warfarin. A report from the Swedish quality register Auricula. Thromb Haemost. 2015;113:1370–7.
  34. Reid RD, McDonnell LA, Riley DL, et al. Effect of an intervention to improve the cardiovascular health of family members of patients with coronary artery disease: A randomized trial. CMAJ. 2014;186(1):23–30. https://doi.org/10.1503/cmaj.130550
Опубліковано
2019-08-13
Як цитувати
Батушкін, В. В., Кузьменко, В. В., & Дакалов, Д. С. (2019). Шлунково-кишкові та інші види кровотеч при тривалій антикоагуляції. Оцінювання безпечності пероральних антикоагулянтів та алгоритми лікування кровотеч. Кардіологія: від науки до практики, (4 (38), 29-44. https://doi.org/10.30702/card:sp.2019.10.038/0342843