Кардиология

Monday
May 20th

Вход/Регистрация
Печать PDF

obkl215

 

УДК 616.127 – 009.56 – 008.1 – 02:616.127 – 005.8 – 036.11


Інформативність оцінки реґіонарної скоротливості міокарда та його життєздатності у хворих на гострий інфаркт міокарда

Чнгрян Г. В., Соломенчук Т. М.


Львівський національний медичний університет імені Данила Галицького, м. Львів, Україна


 

Резюме. З метою вивчення динаміки основних ехокардіографічних (ЕхоКГ) показників та індексів реґіонарної скоротливості міокарда лівого шлуночка у хворих з гострим інфарктом міокарда (ІМ) обстежено 114 хворих, з яких 79 осіб – з гібернованим міокардом і 35 осіб – з негібернованим. Поряд з оцінкою основних ЕхоКГ-показників і фракції викиду лівого шлуночка, які не надають повної інформації щодо стану та напрямів динаміки реґіонарної скоротливості серця, для виявлення життєздатного міокарда у хворих з гострим ІМ необхідно визначати ступінь порушення локальної скоротливості та індекс асинегрії в динаміці 21 дня спостереження.

Ключові слова: інфаркт міокарда, гібернація, індекс порушення локальної скоротливості.


 

Гострий коронарний синдром (ГКС), який включає інфаркт міокарда (ІМ) і нестабільну стенокардію, є однією з найбільш прогностично несприятливих клінічних форм ішемічної хвороби серця (ІХС), враховуючи високий ризик розвитку тяжких ускладнень і смертності. Щороку в Україні реєструється понад 50 тис. нових випадків ІМ. При цьому рівень смертності від ІМ протягом першого року становить близько 5 % [1, 2]. Згідно з даними статистичної комісії Європейського товариства кардіологів госпітальна летальність від гострого ІМ у країнах Західної Європи коливається від 4,5 до 8,4 % [3, 4, 5]. В Україні цей показник значно вищий і сягає 12,9 % [6].

Ризик розвитку загрозливих для життя ускладнень, що виникають при ГКС, залежить не тільки від величини пошкодження та некрозу міокарда, а й від наявності певних резервів його скоротливості, зумовлених станом його «сплячки», або гібернації [7, 8, 9, 10, 11, 12]. Межування між собою вогнищ пошкодження чи некрозу, гібернованих і здорових тканин може стати джерелом виникнення загрозливих для життя аритмій при ГКС [8, 9, 13]. У зв’язку з цим зростає актуальність проблеми своєчасної оцінки обсягу життєздатного, але не функціонувального міокарда та індивідуальних можливостей відновлення його скоротливості в реальній клінічний практиці.

Найчастіше в якості загального показника скоротливості міокарда використовують фракцію викиду лівого шлуночка (ФВЛШ). Однак, на думку фахівців, він не надає повної інформації щодо обсягу та локалізації життєздатного нефункціонувального міокарда. Для їх виявлення можна використовувати розрахункові показники реґіонарної скоротливості (ступеня порушення локальної скоротливості (СПЛС) та індексу асинергії (ІндА)), динаміка змін яких у процесі спостереження має більшу прогностичну цінність, ніж оцінка лише ФВ.

МЕТА ДОСЛІДЖЕННЯ

Мета роботи – встановити критерії життєздатності міокарда у хворих з гострим ІМ шляхом визначення змін стандартних ехокардіографічних (ЕхоКГ) показників і показників сегментарної скоротливості міокарда – індексу та ступеня скоротли-вості міокарда ЛШ – у динаміці спостереження.

ОБ’ЄКТ І МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ

Обстежено 114 хворих з гострим ІМ, які були госпіталізовані пізніше ніж за 24 години після початку больового синдрому. ЕхоКГ здійснювали на апараті Acuson Cypress Siemens (США) за допомогою секторного датчика з частотою 3 МГц. Визначали розміри камер серця, товщину стінок і ФВЛШ: кінцево-діастолічний розмір (КДР), кінцево-систолічний розмір (КСР), кінцево-систолічний об’єм (КСО), кінцево-діастолічний об’єм (КДО), ударний об’єм (УО) ЛШ, розміри лівого передсердя (ЛП) і діастолічну функцію ЛШ, окремо досліджували сегментарну скоротливість ЛШ, для чого оцінювали порушення скоротливості всіх 16 сегментів ЛШ. Їх верифікацію здійснювали згідно з класифікацією сегментарного поділу ЛШ, запропонованого Американським товариством з ЕхоКГ [14, 15]. Аналіз порушень локальної скоротливості міокарда проводили за п’ятибальною шкалою 16-сегментарної моделі ЛШ: нормокінезія або гіперкінезія – 1 бал, гіпокінезія – 2 бали, акінезія – 3 бали, дискінезія – 4 бали, аневризма (діастолічна деформація) – 5 балів [14]. Для оцінки скоротливої здатності ЛШ додатково розраховували СПЛС та ІндА. СПЛС ЛШ розраховували за формулою: від загальної суми балів 16-ти візуалізованих сегментів віднімали 16 і ділили на число сегментів з порушеною скоротливістю [16]. ІндА визначали як співвідношення фактичної суми балів усіх сегментів до їх загальної кількості (тобто до 16) [14, 15, 16, 17]. Усі показники оцінювали на 1 і 21 добу захворювання. Критерієм життєздатності міокарда вважали покращення ФВЛШ≥5% від вихідного при ЕхоКГ-обстеженні на 21 добу спостереження.

За результатом ЕхоКГ хворі розподілені на 2 групи: І група – 79 хворих із життєздатним (гібернованим) міокардом (середній вік 56,34 ± 1,41 років), ІІ група – 35 хворих з нежиттездатним міокардом (середній вік 59,97 ± 1,42 років).

Статистична обробка отриманих результатів виконана на персональному комп’ютері за допомогою пакетів програм «Microsoft Office Excel 2003» і «StatSoft Statistica 6.0». Для оцінки достовірної різниці використали критерії Стьюдента та Фішера. Критерієм достовірності вважали р < 0,05.

РЕЗУЛЬТАТИ ДОСЛІДЖЕНЬ ТА ЇХ ОБГОВОРЕННЯ

На початку дослідження стартовий рівень ФВ як основного скринінгового показника загальної скоротливої здатності та систолічної дисфункції ЛШ достовірно різнився між двома групами. У осіб з гібернованим міокардом (І група) у 1 день госпіталізації він виявився на 10,10 % достовірно нижчим і становив 38,58 ± 0,91 %, ніж у групі хворих з негібернованим міокардом (ІІ група), у якій сягав 43,34 ± 1,62 % (р < 0,0001). Оцінка цього показника в динаміці (на 21 добу) виявила протилежну ситуацію. Зокрема в осіб І групи ФВЛШ зросла суттєво (до 48,21 ± 0,99 %) на відміну від осіб ІІ групи, у яких середні значення ФВЛШ практично не змінилися та становили 43,74 ± 1,27 %. Відповідно у хворих І групи приріст ФВ досяг майже 20,00 % (р < 0,0001), тоді як у ІІ групі – лише 0,1 %, що свідчило про брак у останній резервів відновлення скоротливості міокарда, тобто про його нежиттєздатність.

Позитивна динаміка інших стандартних показників ЕхоКГ (КСР, КДР, КСО, КДО, УО) також була відзначена переважно серед хворих І групи. Зокрема при майже однакових середніх стартових рівнях КСР ЛШ у двох групах хворих (І група – 4,35 ± 0,08 см, ІІ група – 4,33 ± 0,13 см) достовірне зменшення цього показника на 5,6 % на 21 добу виявлено лише у І групі (з 4,35 ± 0,08 см до 4,11 ± 0,08 см, p < 0,0001). Щодо КДР ЛШ нами виявлені різноспрямовані зміни у двох групах хворих: на початку спостереження у І групі рівень КДР ЛШ перебував у межах норми (5,30 ± 0,10 см), у той час як у ІІ групі відзначалась тенденція до його дилатації (5,57 ± 0,11 см). При визначенні цього показника на 21 добу КДР ЛШ у двох групах практично не змінився та перебував у межах норми. При цьому в І гру пі спостерігалось незначна тенденція до його збільшення (на 1 %), у ІІ групі – до зменшення (на 0,1 %). Водночас середні значення об’ємних показників уже на 1 добу гострого ІМ у групі гібернованого міокарда були вищі за нормальні значення та становили: КСО – 88,93 ± 4,63 мл, КДО – 141,41 ± 5,37 мл. Через 21 день відзначалась така динаміка об’ємних показників ЛШ: зниження КСО (на 12,1 %, p < 0,0001), збільшення КДО (на 2,87 %, р < 0,001) і УО (на 22,73 %, з 52,60 ± 1,76 мл до 68,07 ± 2,39 мл, р < 0,0001). Виявлені зміни свідчать на наявність гостро гібернованого міокарда в період маніфестації ГКС і покращення систолічної функції ЛШ у хворих І групи у процесі динамічного спостереження. У пацієнтів ІІ групи, у яких ФВЛШ майже не зросла на відміну від І групи за аналізом об’ємних показників спостерігалась відповідно інша ЕхоКГ-картина. Зокрема вже на 1 добу госпіталізації в цих хворих констатували збільшення об’ємних показників, середні значення яких достовірно відрізнялись від аналогічних стартових показників у І групі (таблиця 1). Незважаючи на незначну недостовірну позитивну динаміку КСО (з 88,57 ± 6,18 мл до 87,14 ± 5,85 мл, р > 0,05, р = нд), КДО (з 154,08 ± 7,42 мл до 153,40 ± 7,44 мл, р > 0,05 ) і УО (з 65,34 ± 2,82 мл до 66,02 ± 2,74 мл, р > 0,05), їх середні значення вказували на фактичний брак покращення геометрії ЛШ і внутрісерцевої гемодинаміки. У дослідженні Саідової М. А. та співавторів (2002) були отримані подібні дані щодо динаміки ЕхоКГ-показників у хворих з гострим ІМ, у яких життєздатність міокарда визначали за допомогою стрес-ЕхоКГ з добутаміном і перфузійною сцинтиграфією міокарда. Достовірне покращення КСР, КСО, УО, ФВ автори спостерігали тільки у групі хворих з життєздатним міокардом [18]. На думку Белєнкова Ю. Н., покращення сегментарної скоротливості міокарда у хворих з ІХС навіть на ≥ 1 бал при стрес-ЕхоКГ є критерієм його життєздатності. Брак такого приросту або погіршення показника свідчить про нежиттєздатність і брак резервів до відновлення його функції [19].

 

Продовження читайте 06.07.2015 р.