Кардиология

Saturday
Aug 18th

Вход/Регистрация

№6 (19) 2015

Випадок із практики


Кардиология: от науки к практике. 2015;6(19):97-108

УДК 615.22:616.127–005.8

Що обрати: оригінальний клопідогрель або генерик? Роздуми, підтверджені практикою

Мостовой Ю. М.1, Распутіна Л. В.1, Дідик О. П.2, Данильчук І. В.2, Соломончук А. Г.2


1Вінницький національний медичний університет імені М. І. Пирогова, м. Вінниця, Україна
2КЗ «Вінницький регіональний клінічний лікувально-діагностичний центр серцево-судинної патології», м. Вінниця, Україна


 

Резюме. У статті представлено результати досліджень ефективності та безпечності подвійної антитромбоцитарної терапії у хворих на гострий коронарний синдром, що стали основою наявних в Україні рекомендацій щодо курування цієї групи хворих. На власному клінічному прикладі продемонстровано значення своєчасності подвійної антитромбоцитарної терапії та ризики, що можуть виникнути під час застосування генеричних препаратів.

Ключові слова: гострий інфаркт міокарда, стентування, клопідогрель, подвійна антитромбоцитарна терапія.


 

Ішемічна хвороба серця (ІХС) є найбільш частою причиною смерті як у світі, так і в Україні [1]. Попри впровадження хірургічних методів лікування ІХС, особливо за гострого інфаркту міокарда (ІМ), медикаментозна терапія залишається ключовою на всіх етапах терапії цих пацієнтів. Одне з провідних місць у лікуванні хворих на ІМ посідає подвійна антитромбоцитарна терапія (ПАТ), яку потрібно призначати якомога раніше. Згідно з наявними рекомендаціями слід призначити ацетилсаліцилову кислоту (АСК) усім пацієнтам, якщо немає протипоказань. Перша доза – 150–325 мг (навантажувальна), а далі призначають препарат по 75–100 мг щодня. Ацетилсаліцилова кислота інгібує циклооксигеназу-1 і блокує утворення тромбоксану А2, що пригнічує агрегацію тромбоцитів, індуковану через цей шлях [3]. Відомо, що АСК у дозах від 75 до 325 мг/добу суттєво знижує частоту випадків смерті та ІМ у хворих із гострим коронарним синдромом (ГКС). До АСК слід додати блокатор аденозиндифосфатних рецепторів (АДФ-рецепторів) як у хворих, котрим виконують тромболітичну терапію, черезшкірне коронарне втручання, так і без реперфузії [2].

В Україні на сьогодні у складі ПАТ може бути застосовано тікагрелор або клопідогрель. Найбільша доказова база ефективності та безпечності на сучасному етапі представлена для клопідогрелю. Так, відомі результати двох великих багатоцентрових досліджень: CLARITY-TIMI-28 і СОМMIT/CCS-2. У дослідження CLARITYTIMI-28 взяли 3 491 хворого з ГКС і підйомом сегмента ST до 12 годин у віці до 75 років. Хворих було рандомізовано на дві групи: ті, які одержують ПАТ (клопідогрель у дозі, що насичує, 300 мг/добу з переходом на 75 мг/добу в комбінації з АСК), і ті, які одержують АСК [6, 8]. Призначення ПАТ призвело до зменшення частоти нефатального рецидиву ІМ і смерті від будь-яких причин після закінчення 8 доби на 36 % за рахунок зменшення кількості випадків збереження оклюзії інфаркт-залежної коронарної артерії на 41 % (р < 0,001). Застосування ПАТ сприяло не тільки істотному поліпшенню підтримки повної прохідності інфаркт-залежної коронарної артерії (у 67,8 % у порівнянні з 60,8 %; р < 0,001), а й реперфузії міокарда за даними коронарної ангіографії (з 51,2 до 55,8 %; р = 0,008), зменшенню частоти залишкового тромбозу з 50,8 до 43,0 % (р < 0,001). Ці дані свідчать про доведену високу клінічну ефективність ПАТ у порівнянні з АСК на тлі проведення тромболітичної терапії до 30 доби захворювання у хворих із ГКС із підйомом сегмента ST [3].

Результати клінічної ефективності ПАТ у хворих на ГКС із підйомом сегмента ST отримали підтвердження в ще більшому багатоцентровому рандомізованому дослідженні – COMMIT/CCS-2 (2005). Було прийнято хворих на ГКС із підйомом сегмента ST до 24 годин незалежно від виконання тромболітичної терапії. Первинна доза клопідогрелю була 75 мг, АСК – 162 мг. Установлено, що лікування ПАТ сприяло достовірному зниженню загальної летальності (з 8,1 до 7,5 %), нефатального рецидиву ІМ (з 1,4 до 1,1 %) і сукупності цих подій та ішемічного інсульту (з 10,1 до 9,3 %, тобто на 9,0 %; р = 0,002). Спостерігалося статистично достовірне збільшення частоти кровотеч на 15 %, але в цілому частота важких кровотеч (включно з внутрішньочерепними) не змінилася. Ці дані були підтвердженням доцільності раннього застосування ПАТ у хворих на ГКС із підйомом сегмента ST, що знайшло відображення в європейських і вітчизняних рекомендаціях [2, 4].

Подвійну антитритромбоцитарну терапію, яка поєднує призначення АСК і блокатора рецепторів АДФ (клопідогрель, прасугрель або тікагрелор), рекомендують пацієнтам з ІМ з елевацією сегмента ST, які піддаються первинному черезшкірному коронарному втручанню (ЧКВ) (до 12 місяців) і тромболізису (до 12 місяців), і пацієнтам, які не отримували реперфузійної терапії (до 12 місяців) [7].

Нині ми маємо значний вибір генеричних препаратів клопідогрелю, що можуть бути застосовані під час проведення ПАТ. Однак у хворих на ГКС завжди актуальною є проблема вибору: генерик або оригінальний препарат. Ми пропонуємо власний погляд на цю проблему, що базується на клінічному прикладі.

 

КЛІНІЧНИЙ ПРИКЛАД

Хвора Ш., 60 років, надійшла в кардіологічне відділення КЗ «Вінницький регіональний клінічний лікувально-діагностичний центр серцево-судинної патології» 2 жовтня 2014 р. о 13:20, переведена з Вінницької обласної клінічної лікарні імені М. І. Пирогова (ВОКЛ) зі скаргами на періодичний стискаючий біль за грудиною з іррадіацією в ліву руку, задишку інспіраторного характеру, що посилюється під час найменшого навантаження, підвищену пітливість на тлі больового синдрому.

 
Страница 1 из 3