Кардиология

Friday
Jun 22nd

Вход/Регистрация

Артериальная гипертензия на основе доказательств (конец 2017 – начало 2018 года)

Печать PDF


УДК 612.143:616.12–008.331.1

Васкес Абанто А. Э.1, Васкес Абанто Х. Э.2 


Информация об авторах
1Центр первичной медико-санитарной помощи № 1, г. Киев, Украина
2Центр первичной медико-санитарной помощи № 2, г. Киев, Украина


Резюме. Хотя медикаментозное лечение артериальной гипертензии (АГ) широко известно, исследования данного вопроса все же остаются актуальными, предполагающими поиски новых вариантов и комбинаций. Существует явная потребность в новых терапевтических подходах, особенно для оптимизации управления артериальным давлением (АД) у пациентов с резистентной АГ. Кроме того, в зависимости от применяемых пороговых значений АГ подход к ее лечению может иметь свои особенности. В настоящее время основными терапевтическими группами, которые используются для ведения пациентов с АГ, являются: ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, блокаторы рецепторов ангиотензина, блокаторы кальциевых каналов, β-адренергические блокаторы, диуретики, ингибиторы ренина. Руководящие принципы по управлению АГ у взрослых восьмого Объединенного национального комитета (Eighth Joint National Committee – JNC-8) смягчают цели, а также пороги АД для начала соответствующего лечения, руководствуясь, как и прежде, возрастными категориями пациентов, а также наличием сопутствующих заболеваний (в частности сахарного диабета и болезней почек). Как и любая другая рекомендация, протокол или руководство как руководящие принципы не являются заменой для клинических решений практикующего врача и должны тщательно включать и рассматривать клинические характеристики и обстоятельства каждого пациента индивидуально. Назначения препаратов длительного действия являются предпочтительными, поскольку приверженность к лечению со стороны пациента в таких случаях лучше, затраты меньше, контроль показателей АД является постоянным и плавным. К тому же такое лечение обеспечивает защиту от любого риска внезапной смерти, инфаркта миокарда и инсульта (острого нарушения мозгового кровообращения) из-за внезапного повышения АД после ночного сна.

Ключевые слова: артериальная гипертензия, артериальное давление, фактор риска, сердечно-сосудистое заболевание, доказательство.


ВВЕДЕНИЕ

Хотя медикаментозное лечение артериальной гипертензии (АГ) широко известно, исследования вокруг него все же остаются актуальными, включая поиски его новых вариантов и комбинаций. Существует явная потребность в новых терапевтических подходах, особенно для оптимизации управления артериального давления (АД) у пациентов с резистентной АГ [12, 24]. В развивающихся странах многим людям с гипертонией на сегодняшний день не поставлен диагноз, и они, таким образом, лишены возможного лечения, которое могло бы существенно уменьшить риск смерти и инвалидности от болезней сердца или инсульта [25, 27].

В последние 15 лет группы медикаментов с антигипертензивным эффектом так же, как и общие представления об их патофизиологических механизмах, остались почти без изменений. Эти группы с каждым днем дополняются новыми фактами, показателями и методиками их комбинации [18, 19, 23]. Основные принципы лечения АГ такими антигипертензивными препаратами остаются актуальными. Однако на основе данных доказательной медицины (ДМ) медицинские подходы и рекомендуемые комбинации лекарственных средств (ЛС) периодически совершенствуются, в том числе в зависимости от применяемых пороговых значений АГ [5–8, 16, 17].

В ретроспективном клиническом исследовании (КИ), опубликованном в 2016 году (Petrák O., 2015), где исследовано 1254 пациента с неконтролируемой АГ (пациенты, которые получали антигипертензивную терапию как минимум в тройной комбинации), отмечается, что наиболее часто назначаемыми гипотензивными средствами были ренин-ангиотензин-блокаторы (96,8 %), блокаторы кальциевых каналов (82,5 %), диуретики (82 %), бета-блокаторы (73 %), медикаменты центрального действия (56 %) и урапидил (24,1 %). Реже назначали спиронолактон (22,2 %) и альфа-1-блокаторы (17,1 %). Тиазидные диуретики и его аналоги, по данным исследования, принимали более 2/3 пациентов. Фуросемид был назначен 14,3 % пациентам, принимавшим диуретики. Неадекватную комбинированную терапию получали 40,4 % пациентов. Спорная двойная и большая блокада ренин-ангиотензинальдостероновой системы (РААС) применялась у 25,2 %. Неправильное, по мнению автора исследования, использование комбинации двух антигипертензивных препаратов с аналогичным механизмом действия было выявлено у 28,1 %, а при этом более распространенной была комбинация двух препаратов с центральным механизмом действия (13,5 %) [20, 21].

Petrák O. в результате своего исследования выявил следующее: «Использование спорных или неправильных комбинаций лекарств при неконтролируемой артериальной гипертензии является распространенным явлением. Диуретики назначаются часто, а спиронолактон остается, в основном, за пределами общей медицинской практики. Неправильное сочетание антигипертензивных препаратов может способствовать неконтролируемой артериальной гипертензии» [21].

 

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Цель работы – проанализировать современные данные и основные международные клинические рекомендации по лечению АГ, включая рекомендации Американский коллегии кардиологов (American College of Cardiology, ACC) и Американский ассоциации по проблемам сердца (American Heart Association, AHA), опубликованные 18.11.2017 г., применительно к сегодняшним требованиям относительно ведения АГ в Украине. С этой целью также проанализированы современные медицинские публикации, являющиеся частью доказательной медицины мира.

 

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Проведено комплексное исследование ряда действующих международных клинических рекомендаций (КР), руководящих принципов, руководств (Guidelines), доступных в открытых источниках в Интернете (в т. ч. с учетом рекомендованных источников в приложении 4 к Приказу МЗ Украины от 29.12.2016 г. № 1422) по АГ; проведено тщательное изучение украинских и зарубежных научных публикаций последних лет, посвященных вопросам АГ.

Условия выбора врачом лечебного подхода

В настоящее время основу лечения АГ состаявляют 3 основных принципа [5–8]:

1. Определиться с пороговым значением АД с учетом особенностей пациента и местности медицинской деятельности и профессионально подойти к вопросам диагностики.

2. Добиваться полной нормализации АД (согласно клиническим рекомендациям ACC/AHA 2017 года – до уровня < 120/80 мм рт. ст.; согласно КР Европейского общества по гипертонии (ESH) и Европейского общества кардиологов (ESC) (2013) – до уровня < 140/90 мм рт. ст., а у лиц молодого возраста – < 130/80 мм рт. ст.). Исключением могут быть пациенты с тяжелым течением заболевания (иногда умеренным), которые реагируют на снижение АД гипоперфузией жизненно важных органов. В данных случаях необходимо снижение АД до максимально возможного уровня.

3. Назначать предпочтительнее препараты длительного действия, поскольку они предупреждают значительные колебания АД в течение суток, легче следить за их приемом, психологически лучше воспринимаются пациентами (с их слов, нет ощущения, что «много препаратов, а значит – много и болезней и/или тяжелее состояние», «происходит сильное отравление организма»).

В повседневной практике, как только у пациента установлен диагноз АГ, врач берет на себя задачу адаптировать тот или иной вид лечения, начиная с уже хорошо известных ему фармакологических препаратов, в соответствии со своим критерием и профессиональным медицинским опытом и эрудицией [1, 2, 4, 28].

Во многих случаях, особенно у пациентов с хронической и устойчивой АГ, обычные методы часто не дают оптимальных результатов для пациента [3, 23]. В значительной степени это связано с общей привязанностью и ограниченностью подходов отдельных врачей (поскольку многие профессионалы считают, что только фармакологические препараты имеют реальную возможность помочь пациенту), которые не учитывают самое главное, а именно: образ жизни и правильное питание. В других случаях со стороны пациента и/или его окружения (особенно относительно пожилых пациентов) нет четкого выполнения врачебных рекомендаций (вместо этого – частое злоупотребление самолечением).

На практике в контексте «интегративной» медицины наблюдаются случаи, когда умелое сочетание различных методов (в том числе альтернативных, таких как акупунктура, гомеопатия и натуропатия, остеопатия, физиотерапия и индивидуальная гимнастика) может стабилизировать хронические гипертензивные состояния, трудно управляемые, на основании чего можно говорить о реальной интеграции методов, способов и возможностей, хотя это становится более заметным в случаях с умеренной или средней тяжести АГ [23, 26].

В целом при гипертонии выброса основными препаратами можно считать β-блокаторы (βБ) и седативные средства, а при гипертонии сопротивления – ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ), блокаторы рецеторов ангиотензина (БРА/АРА-II), блокаторы кальциевых каналов (БКК), диуретики и т. д. [10, 13]. В случае выявления гиперволемии – сперва диуретики, а потом остальные препараты в зависимости от характера поражения органов-мишеней, степени выраженности гипертонии выброса и сопротивления [11, 12].

Процесс лечения пациента с АГ можно сформулировать так: «Лечение АГ должно быть индивидуально подобранным, постоянным и под контролем врача, неопределенно долгим» [1, 3, 26, 28]. Знание преимущественного действия отдельных антигипертензивных групп ЛС на различные органы и системы, а также индивидуальных особенностей пациента, является определяющим для врача при выборе того или иного способа лечения (рисунок 1).

n31s4 fig1

 

Рекомендации ведущих международных ассоциаций

По состоянию на начало 2018 года в Украине вопрос о применении международных рекомендаций становится все более спорным: с одной стороны, противоречивые требования чиновников и возможности применения украинского законодательства, с другой – различие в подходах к классификации АГ ведущими международными организациями и, соответственно, к лечению. Вероятно, в такой обстановке, как минимум, нужно адаптировать существующие международные рекомендации к местным реалиям и возможностям с полным осознанием того, что и такая адаптированная разработка может служить исключительно «дополнительным инструментом работы врача» (его науки, опыта, размышления, интуиции) во имя интересов пациента [4, 6, 8, 28].

Практикующий и опытный клиницист имеет все шансы отстоять свою профессиональную позицию, подходя к лечению пациентов индивидуально, учитывая международный опыт и возможности местности. Очень важно понимать, что международные рекомендации и протоколы представляются весьма относительно и чаще всего применительно к территории их разработки.

Ниже представлены актуальные рекомендации по лечению АГ основных, с точки зрения автора, международных профессиональных организаций.

Клинические рекомендации ACC/AHA (2017) [8]

Вероятно, революционное в этих рекомендациях было решение их авторов уменьшить порог АД, от которого напрямую зависит дальнейшее управление состоянием пациентов и их лечение. По мнению рабочей группы, при лечении каждого взрослого пациента с АГ нужно иметь четкий, детальный и основанный на современных данных ДМ план терапии АГ (гарантирующий достижение собственных терапевтических целей), применять эффективную терапию сопутствующей патологии, проводить командой врачей периодические осмотры, выявить и принять во внимание приверженность пациента к рекомендациям по лечению. Эффективные поведенческие и мотивационные стратегии должны быть направлены на обеспечение результативного изменения образа жизни с учетом комплексного командного и профессионального подхода, наряду с применением возможностей телемедицины (рисунок 2).

n31s4 fig2

Основными относительно лечения могут быть приняты следующие положения:

1. Нефармакологическая терапия с целью снижения уровня АД включает: снижение массы тела (пациентам с излишней массой тела либо ожирением путем здоровой диеты), ограничение потребления соли, обогащение рациона калием, снижение потребления насыщенных жиров, увеличение потребления овощей, фруктов и злаков, повышение физической активности, ограничение потребления алкоголя. Обычно влияние каждого из этих компонентов выражается в снижении уровня САД на 4–5 мм рт. ст., а ДАД – на 2–4 мм рт. ст., а в сочетании – в снижении уровня САД примерно на 11 мм рт. ст.

2. При снижении до указанных в рекомендациях значений уровня АД меньшему количеству пациентов с высоким сердечно-сосудистым риском (ССР) будет необходима медикаментозная терапия для профилактики сердечно-сосудистого события – пожилые лица, пациенты с ишемической болезнью сердца (ИБС), сахарным диабетом (СД), гиперлипидемией, курильщики и пациенты с хроническим заболеванием (ХЗ) почек.

3. Применение антигипертензивных препаратов с целью вторичной профилактики сердечно-сосудистых событий показано пациентам с установленным сердечно-сосудистым заболеванием и средним уровнем САД ≥ 130 мм рт. ст. или ДАД ≥ 80 мм рт. ст. В плане первичной профилактики у лиц без ССЗ терапия показана, если 10-летний риск атеросклеротического ССЗ составляет от 10 % и выше, а уровень САД ≥ 140 мм рт. ст., ДАД ≥ 90 мм рт. ст.

4. У пациентов низкого ССР с повышенным АД или пациентов с 1-й степенью АГ и низким ССР уровень АД следует повторно оценить через 3–6 месяцев немедикаментозной терапии. Лицам с 1-й степенью АГ и высоким ССР (10-летний риск ≥ 10 %) следует назначать как немедикаментозную, так и медикаментозную терапию с повторной оценкой уровня АД через 1 месяц. Лица со 2-й степенью АГ должны быть повторно обследованы через 1 месяц после постановки диагноза. При этом им нужно назначить как немедикаментозную терапию, так и комбинацию двух антигипертензивных препаратов разных классов с повторной оценкой уровня АД через 1 месяц. Лицам с очень высокими средними показателями уровня АД (САД ≥ 160 мм рт. ст. или ДАД ≥ 100 мм рт. ст.) требуется незамедлительное проведение обследования и назначение медикаментозной терапии с последующим четким мониторингом и коррекцией дозы препаратов при необходимости.

5. Хлорталидон (в дозе 12,5–25 мг) – тиазидный диуретик выбора вследствие длительного периода полувыведения и доказанной эффективности в снижении ССР.

6. БРА, иАПФ и прямые ингибиторы ренина не должны комбинироваться. БРА и иАПФ повышают риск гиперкалиемии у пациентов с ХЗ почек и в случае дополнительного приема калия или калийсберегающих диуретиков. БРА и иАПФ должны быть отменены в период беременности.

7. Дигидропиридиновые БКК могут приводить к возникновению отеков. Применение недигидропиридиновых БКК ассоциировано с возможным развитием брадикардии и блокад сердца, назначение данных препаратов при сердечной недостаточности (СН) со сниженной фракцией выброса (ФВ) левого желудочка (ЛЖ) не рекомендовано.

8. Назначение петлевых диуретиков показано при СН и в случае, если уровень скорости клубочковой фильтрации (СКФ) менее 30 мл/мин. Амилорид и триамтерен могут применяться в комбинации с тиазидными диуретиками у лиц с низким уровнем калия плазмы крови, но не должны назначаться в случае, если уровень СКФ менее 45 мл/мин. Применение спиронолактона или эплеренона предпочтительно при первичном гиперальдостеронизме и резистентной АГ.

9. βБ не являются препаратами первой линии в лечении АГ, за исключением случаев сопутствующей ИБС и СН со сниженной ФВ ЛЖ (бисопролол, карведилол и метопролола сукцинат показаны при АГ на фоне СН со сниженной ФВ ЛЖ; бисопролол показан при АГ на фоне бронхоспастического заболевания легких). Следует избегать резкой отмены βБ.

10. Препаратами первой линии для начала антигипертензивной терапии при 1-й степени АГ являются тиазидные диуретики, БКК и иАПФ или БРА. В случае АГ 2-й степени и со средним уровнем АД на 20/10 мм рт. ст. выше граничных значений следует назначать комбинацию двух препаратов первой линии разных классов. Улучшить приверженность к терапии можно при назначении препарата один раз в день и применении комбинированных препаратов.

11. У пациентов с подтвержденной АГ и стабильным ССЗ или уровнем 10-летнего ССР ≥ 10 % стратегия назначения антигипертензивных препаратов состоит в первичном назначении препаратов, требуемых согласно рекомендациям по лечению ИБС, СН со сниженной ФВ ЛЖ, инфаркта миокарда (ИМ) в анамнезе и стабильной стенокардии. В дальнейшем, при необходимости, дополнительно назначаются препараты для достижения целевых значений АД. При СН с сохраненной ФВ ЛЖ и симптомами гиперволемии первично назначаются диуретики, а затем подбираются дозы иАПФ или БРА и βБ до достижения уровня САД < 130 мм рт. ст. Применение при АГ БРА оправдано с целью предотвращения рецидивов фибрилляции предсердий.

12. Применение блокаторов α1-адренорецепторов ассоциировано с ортостатической гипотензией, а назначение данного класса препаратов следует рассматривать у мужчин с гиперплазией простаты. Необходимо избегать назначения α1-агонистов центрального действия (препараты резерва вследствие побочных эффектов), как и их резкой отмены.

13. Назначение прямых вазодилятаторов (гидралазин и миноксидил) ассоциировано с задержкой натрия и жидкости, из-за чего назначать данную группу следует совместно с диуретиками и βБ.

14. Нужно с особой осторожностью подходить к медикаментозной терапии при отдельных категориях пациентов (ХЗ почек, инсульт и/или цереброваскулярные заболевания, во время госпитализации со стабильным ишемическим инсультом, вторичная профилактика после инсульта или транзиторной ишемической атаки, СД и АГ, метаболический синдром, клапанные заболевания сердца, заболевания аорты, раса/этническая принадлежность, в пожилом возрасте, в периоперационный период).

Руководящие принципы JNC-8 2014 года

Руководящие принципы JNC-8, в соответствии с мнением его авторов, являются упрощающими по сравнению с ранее установленными JNC-7 [9, 11, 16, 17, 27]. В целом, JNC-8 смягчают цели, а также пороги АД для начала соответствующего лечения, руководствуясь, как и прежде, возрастными категориями пациентов, а также наличием сопутствующих заболеваний (в частности СД и болезней почек).

Руководящие принципы JNC-8 предлагают рекомендации, основанные на доказательствах для ведения АГ и призваны отвечать на клинические потребности большинства пациентов [14, 23]. Как и любая другая рекомендация, протокол или руководство как руководящие принципы не являются заменой для клинических решений практикующего врача и должны тщательно включать и рассматривать клинические характеристики и обстоятельства каждого пациента индивидуально. Для ведения АГ у взрослых рекомендуется такой алгоритм (рисунок 3).

n31s4 fig3

Основные пункты, извлеченные из работы группы экспертов JNC-8 по руководящим принципам, могут быть отражены в следующих выводах:

1. Поддерживать лечение людей-гипертоников в возрасте 60 лет или более, стремясь достичь АД менее 150/90 мм рт. ст.

2. Поддерживать лечение людей-гипертоников в возрасте 30– 59 лет, стремясь достичь ДАД менее 90 мм рт. ст.

3. Сохранить АД ниже 140/90 мм рт. ст. для людей младше 60 лет (для этой группы отсутствуют достаточные доказательства относительно желаемого САД) или для людей до 30 лет (для этой группы отсутствуют достаточные доказательства относительно желаемого ДАД).

4. Руководствоваться теми же порогами и целями для взрослых пациентов-гипертоников с СД или ХЗ почек, не диабетическим, точно так же, как для общего населения с гипертонией младше 60 лет.

5. Предлагаются для начальной терапии большинства пациентов с АГ иАПФ, БРА (или АРА-II), антагонисты кальция (БКК) или тиазидные диуретики как разумные и равные альтернативы. Таким образом, нивелируются рекомендации, что тиазидные диуретики должны выступать в качестве начальной терапии (в соответствии с руководящими принципами JNC-7).

6. Отображается четкий сигнал для врачей: лечить АГ, начиная от 150/90 мм рт. ст. у пациентов старше 60 лет и от 140/90 мм рт. ст. для всех остальных, а также упростить лечение, где самое главное – это то, что пациенты достигнут терапевтических целей при постоянном наблюдении за ними.

7. Для того чтобы поддерживать начало фармакологического лечения иАПФ, БРА, БКК или тиазидным диуретиком у людей-гипертоников неафриканского происхождения, в том числе среди тех, у кого сопутствующим заболеванием является СД, имеются умеренные доказательства.

8. Рекомендуется в качестве начальной терапии у людей-гипертоников африканского происхождения, в том числе среди тех, у кого сопутствующий СД, БКК или тиазидные диуретики.

9. Для поддержки начальной или дополнительной гипотензивной терапии с помощью иАПФ или БРА у людей с ХЗ почек (с целью улучшения функции почек) имеются умеренные доказательства.

10. Для большинства пациентов-гипертоников предположительно будет показана стандартная доза первоначального выбранного фармакологического препарата, увеличивая (или иногда уменьшая) медленно и ступенчато в зависимости от возраста, ответной динамики и потребностей пациента.

11. Оптимальный состав антигипертензивного лечения должен обеспечивать эффективность в течение 24 часов одной суточной дозой, по крайней мере с сохранением 50 % максимального эффекта к концу 24 часов.

12. Врач должен продолжать следить за показателями АД у пациента-гипертоника и регулировать схему и режим лечения до тех пор, пока не будет достигнута терапевтическая цель. Если такая цель не может быть достигнута с двумя препаратами, то нужно добавить и пометить третий препарат из списка, которым врач руководствуется в своей ежедневной работе.

13. Не использовать в комбинации иАПФ и БРА у пациента-гипертоника.

14. Если цель АД не может быть достигнутой с использованием только вышеназванных групп лекарств из-за каких-либо противопоказаний или необходимости использования более 3 медикаментов, то прерогатива врача – на свое профессиональное суждение рекомендовать использование других антигипертензивных препаратов, альтернативные либо дополнительные методы.

Клинические рекомендации ESH/ESC 2013 года

В рекомендациях ESH и ESC наиболее широко используемые двухкомпонентные комбинации препаратов нашли свое отражение в следующей схеме (рисунок 4) [6, 22].

n31s4 fig4

Клинические рекомендации Общества артериальной гипертензии Британии (BHS) и Национального института здоровья Великобритании (NICE) 2011 года

В рекомендациях BHS и NICE упрощено лечение АГ. Диуретики тиазидной группы (из них рекомендуется хлорталидон или индапамид) могут быть использованы у пациентов-гипертоников старше 55 лет, когда нет переносимости БКК или в случае СН, а также уже на уровне 3 комбинированной терапии. β-Блокаторы указываются в последнюю очередь (рисунок 5) [5].

n31s4 fig5

Перспективы и возможности на практике

M. de la Figuera von Wichmann в своей статье «Эволюция терапевтических вариантов лечения артериальной гипертензии» упоминает о том, как «“алмаз” клинического руководства ESH и ESC 2013 года, сам по себе комплексно-полный и одновременно сложный, превратился в “трапецию” в ходе своего эволюционного развития и совершенствования» в целях дальнейшего упрощения схемы лечения АГ (рисунок 6) [15].

n31s4 fig6

Основываясь на концепции, что одна из лучших стратегий, чтобы улучшить соблюдение терапевтических рекомендаций, – это упрощение лечения (с использованием фиксированных комбинаций антигипертензивных препаратов), очевидно, что хорошей стратегией для уменьшения приверженности врачей к практическим рекомендациям, протоколам и алгоритмам (в частности относительно лечения АГ) является упрощение схемы лечения. По мнению некоторых современных исследователей и клиницистов, включение иАПФ и БРА-II в одной и той же группе в клиническом руководстве BHS и NICE 2011 года могло служить отправной точкой для еще более простой схемы: «треугольника» (рисунок 7) [5, 15].

n31s4 fig7

В настоящее время основными терапевтическими группами, которые используются для ведения пациентов с АГ, являются: иАПФ, БРА (блокаторы рецепторов ангиотензина ІІ (АТ1-подтип)), БКК, β-адренергические блокаторы, диуретики, ингибиторы ренина. Препараты первичного центрального действия (α-метилдопа, агонисты рецепторов имидазола, клонидин, рилменидин, гуанфацин), адреноблокаторы центрального и периферического действия (резерпин, урапидил и индорамин, периферические α- и β-адреноблокаторы, α-адреноблокаторы, блокирующие α-рецепторы СНС, обычно суживающие кровеносные сосуды, вызывая тем самым сосудорасширение со снижением АД, такие как празозин, теразозин) используются значительно реже.

Степень целесообразности дальнейшего применения имеющейся у пациента схемы лечения определяется индивидуально, с учетом давности применения такой схемы и достигнутой эффективности.

Существуют многочисленные варианты лечения АГ. Клинические ситуации, в отношении которых рекомендуются отдельные классы антигипертензивных препаратов, включают СД, протеинурию, заболевания почек и прочие сопутствующие заболевания, такие как болезни коронарных артерий и застойную хроническую СН. К примеру, среди пациентов с СД и нефропатией чаще всего рекомендуется лечение БРА, которые способны уменьшить прогрессирование почечной дисфункции и снижают темпы наступления почечной недостаточности. Остается актуальным представление о том, что лечение пациентов с хронической СН β-блокаторами снижает смертность от всех причин [10, 13].

На уровне первичной медико-санитарной помощи (ПМСП) автором встречаются среди консультируемых пациентов различные ступенчатые терапии АГ в разнообразных комбинациях (рисунок 8).

n31s4 fig8

В последние годы ученые-медики продолжают исследовать новые методы лечения АГ, такие как снижение уровня фермента (белка) GRK2 (G-белок рецепторов киназы 2), подавление каротидного тела или каротидного гломуса и почечную симпатическую денервацию, которые, с субъективной точки зрения автора, заслуживают особого внимания и имеют реальную перспективу для лечения резистентной АГ [20, 25].

 

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Многие современные исследователи рекомендуют учитывать при лечении АГ абсолютные показатели АД и начать лечение двумя препаратами при значительно повышенном АД. Также считается сегодня целесообразным учитывать частоту сердечных сокращений (ЧСС) при выборе антигипертензивных препаратов, поскольку зафиксирована четкая связь между ЧСС и дальнейшим развитием АГ, неблагоприятными сердечно-сосудистыми осложнениями [23, 24].

При резистентной АГ по сей день остается жизненно важным вопросом периодический врачебный контроль пациентов не только из-за опасности гипертонического криза, но и в поисках возможностей наилучших комбинаций ЛС для постоянного в таких случаях лечения [20, 24]. И все же определяющим является серьезное отношение пациента (его окружения, особенно при АГ у людей преклонного возраста) к своему состоянию, выполнению врачебных рекомендаций. Назначения антигипертензивных препаратов длительного действия являются предпочтительными, поскольку приверженность к лечению со стороны пациента в таких случаях лучше, затраты меньше, контроль показателей АД является постоянным и плавным. К тому же такое лечение обеспечивает защиту от любого риска внезапной смерти, ИМ и инсульта (острого нарушения мозгового кровообращения) из-за внезапного повышения АД после ночного сна [9, 14]. Новые данные о классификации и/или методах лечения гипертонии (и различных оптимальных комбинациях) с учетом особенностей пациентов, также как изучение перспективных направлений, являются минимумом знаний о АГ, особенно при ее резистентных формах, которыми необходимо владеть врачу, работающему на уровне ПМСП. КОНФЛИКТ ИНТЕРЕСОВ Авторы подчеркивают, что все материалы, опубликованные от их имени, являются исключительно личным мнением и результатом собственных рассуждений, наблюдений и опыта и не претендуют на то, чтобы читатели их разделяли. Указание места работы является всего лишь справкой об основной занятости. Авторы также акцентируют внимание на отсутствии конфликта интересов, финансовых или личных взаимоотношений, которые неуместным образом могли бы влиять на их действия.


 Vásquez Abanto AE1, Vásquez Abanto JE2


Author information
1Center for primary medical and sanitary help no. 1, Kyiv, Ukraine
2Center for primary medical and sanitary help no. 2, Kyiv, Ukraine

Arterial hypertension based on pieces of evidence (end of 2017 – early 2018)

SUMMARY. In everyday practice, in case of hypertension (HT) diagnosis in a patient, the doctor takes the challenge to adopt a particular type of treatment, starting with already well-known pharmacological drugs, in accordance with its criteria and professional medical experience. In many cases, especially in patients with chronic and resistant hypertension, conventional methods do not often give optimal results. In other cases, the patient or his relatives and cares (specifically in the elderly) do not completely follow medical recommendations, sometimes resorting to abuse self-treatment. It is important to note that during the practice, in the “integrative” medicine context, there are cases, when skillful combination of different methods (including alternative, such as acupuncture, homeopathy and naturopathy, osteopathy, physiotherapy and individual exercising) are able to stabilize the conditions, which are difficult to manage, thus, in cases with mild or moderate HT it is appropriate to talk about the real integration of methods, techniques and capabilities.

While the group of medications with hypotensive effect remained almost unchanged for the last 15 years, general understanding of pathophysiological mechanisms and HT treatment still remains relevant (including their combination), and the new facts, figures and techniques are discovered every day. However, according to the retrospective study results “Combination antihypertensive therapy in clinical practice” by Petrak O. published in April 2015, “The usage of controversial or incorrect drug combinations with uncontrolled hypertension is common”. Currently, the main therapeutic groups, used for the HT patients management, are angiotensin converting enzyme inhibitors (ACE inhibitors), angiotensin II receptor blockers (ARBs), calcium channel blockers (CCB), beta-adrenergic blockers, diuretics, renin inhibitors. The primary drugs of central action (alpha-methyldopa, agonists of receptors of imidazole, clonidine, rilmenidine, guanfacine), antagonists of central and peripheral actions (reserpine, urapidil and indoramin, peripheral alpha- and beta-blockers, alpha-adrenergic blockers of the sympathetic nervous system receptors, which usually causes vasodilation with decreased blood pressure e.g. prazosin, terazosin), are used much less.

Proceeding from the above, hypertension requires basic drugs release such as β-blockers and sedatives, and resistant hypertension requires ACE inhibitors, ARBs, CCB, diuretics, etc. In case of hypovolaemia detection firstly the diuretics are used, and then the other drugs, depending on the nature of target organs impairment, the severity of ejection fraction decreased and resistant hypertension.

Nowadays, resistant hypertension remains a vital issue periodic medical supervision inpatients, not only because of the hypertensive crisis risk but also in choosing the best drug combination for the permanent treatment. And yet, the major reason is the attitude of the patient (especially in the elderly) to the condition, which influences on medical recommendations following. Although drug treatment of HT is widely known, research around it still remains relevant, including the new options and combinations observing. There is a clear need for new therapeutic approaches for blood pressure (BP) management optimizing in patients with resistant HT. Guidelines of the Eighth Joint National Committee (JNC 8) for the HT management in adults soften the goals, as well as BP limit values for appropriate treatment initiating, which are guided, as before, by patients age, and concomitant diseases presence (especially diabetes and kidney diseases).

These recommendations, based on evidence, should address the clinical needs of most patients. As any other recommendation, Protocol or guidance, these guidelines are not medical practitioner clinical solutions substitute and should include and consider the clinical characteristics and circumstances of each patient individually. The long-acting drugs appointment is preferable because adherence to treatment is better for a patient, costs less, the blood pressure control is constant and smooth. In addition, this treatment provides protection against all the risks of sudden death, myocardial infarction and stroke (acute cerebrovascular accident), which may occur due to a sudden blood pressure increase after sleep or in the morning. New data, concerning various optimal drug combinations for the hypertension treatment, is studied, and individual patient characteristics, especially in resistant arterial hypertension, are a minimum knowledge that needs to be taken into account at the primary health care level.

KEYWORDS: hypertension, blood pressure, risk factor, cardiovascular disease, evidence.



СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ ИСТОЧНИКОВ
REFERENCES

  1. Васкес Абанто А. Э. Артериальная гипертензия: вопросы современной терапии / А. Э. Васкес Абанто, С. Б. Васкес Арельяно, Х. Э. Васкес Абанто // Артериальная гипертензия. – 2015. – № 4 (42). – C. 51–57. Vasquez Abanto AE, Arellano Vasquez SB, Vasquez Abanto JE. [Arterial hypertension: issues of modern therapy]. Arterialnaya gipertenziya. 2015;4(42):51–7. (in Russian).
  2. Васкес Абанто А. Э. Впервые выявленная артериальная гипертензия у лиц молодого возраста в практике врача первичной медико-санитарной помощи / А. Э. Васкес Абанто, Х. Э. Васкес Абанто, С. Б. Васкес Арельяно // Всероссийская научно-практическая конференция (57 ежегодная сессия РКНПК). 31 мая – 1 июня 2017 г. : сборник тезисов. – Москва, 2017. – C. 27–28. Vasquez Abanto AE, Vasquez Abanto JE, Arellano Vasquez SB. [The frst time revealed arterial hypertension in young people in the practice of a primary care physician]. Proceedings of the All-Russian Scientifc-Practical Conference (57th annual session); 2017 May 31 – June 1; Moscow, Russia. Moscow; 2017. p. 27–8. (in Russian).
  3. Васкес Абанто А. Э. Эффективность физической активности у пациентов-гипертоников, независимо от степени артериальной гипертензии / А. Э. Васкес Абанто, Х. Э. Васкес Абанто, С. Б. Васкес Арельяно // Артериальная гипертония 2017 как междисциплинарная проблема : XIII Всероссийский конгресс, 22–24 марта 2017 г. : сборник тезисов. – Уфа, 2017. – C. 53–54. Vasquez Abanto AE, Vasquez Abanto JE, Arellano Vasquez SB. [The effectiveness of physical activity in hypertensive patients, regardless of the degree of arterial hypertension]. Proceedings of the XIII All-Russian Congress “Arterial hypertension 2017 as an interdisciplinary problem”; 2017 March 22–24; Ufa, Russia. Ufa; 2017. p. 53–4. (in Russian).
  4. Протоколи потрібні МОЗ, а досвід лікаря потрібен пацієнту [Електронний ресурс] – 2018. – Режим доступу: https://medprosvita.com.ua/protokoli-potribni-moz-a-dosvid-likarya-potriben/ medprosvita.com.ua [Internet]. Kyiv; c2017 [cited 2017 July]. [The Protocols are required by the Ministry of Health, and the experience of the physician is needed to the patient]. Available from: https:// medprosvita.com.ua/protokoli-potribni-moz-a-dosvid-likarya-potriben/. (in Ukrainian).
  5. National Clinical Guideline Centre. Hypertension: The Clinical Management of Primary Hypertension in Adults: Update of Clinical Guidelines 18 and 34 [Internet]. London: Royal College of Physicians (UK); 2011. 94 p. Available from: www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK83274/
  6. Mancia G, Fagard R, Narkiewicz K, Redón J, Zanchetti A, Böhm M, Christiaens T, Cifkova R, De Backer G, Dominiczak A, Galderisi M, Grobbee DE, Jaarsma T, Kirchhof P, Kjeldsen SE, Laurent S, Manolis AJ, Nilsson PM, Ruilope LM, Schmieder RE, Sirnes PA, Sleight P, Viigimaa M, Waeber B, Zannad F; Task Force Members. 2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension: the Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). J Hypertens. 2013;31(7):1281–357. https://doi.org/10.1097/01.hjh.0000431740.32696.cc.
  7. James PA, Oparil S, Carter BL, Cushman WC, Dennison-Himmelfarb C, Handler J, Lackland DT, LeFevre ML, MacKenzie TD, Ogedegbe O, Smith SC Jr, Svetkey LP, Taler SJ, Townsend RR, Wright JT Jr, Narva AS, Ortiz E. 2014 evidence-based guideline for the management of high blood pressure in adults: report from the panel members appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC 8). JAMA. 2014;311:507–20. https://doi.org/10.1001/jama.2013.284427.
  8. Whelton PK, Carey RM, Aronow WS, Casey Jr DE, Collins KJ, Dennison Himmelfarb C, DePalma SM, Gidding S, Jamerson KA, Jones DW, MacLaughlin EJ, Muntner P, Ovbiagele B, Smith Jr SC, Spencer CC, Stafford RS, Taler SJ, Thomas RJ, Williams Sr KA, Williamson JD, Wright Jr JT. 2017 ACC/AHA/AAPA/ ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA Guideline for the Prevention, Detection, Evaluation, and Management of High Blood Pressure in Adults. A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol. 2017. https://doi. org/10.1016/j.jacc.2017.11.006
  9. Arguedas Quesada JA. Guias basadas en la evidencia para el manejo de la presion arterial elevada en los adultos 2014 (JNC 8). Actualizacion Medica Periodica. 2014;152. Available from: http://www.cimgbc. sld.cu/Articulos/Guias%20para%20el%20manejo%20de%20la%20presion%20arterial.pdf (in Spanish).
  10. Dulin BR, Haas SJ, Abraham WT, Krum H. Do elderly systolic heart failure patients benefit from beta blockers to the same extent as the non-elderly? Meta-analysis of > 12,000 patients in large-scale clinical trials. Am J Cardiol. 2005;95(7):896–8.
  11. James PA, Oparil S, Carter BL, et al. 2014 evidence-based guideline for the management of high blood pressure in adults: report from the panel members appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC 8). JAMA. 2014;311:507–20. https://doi.org/10.1001/jama.2013.284427
  12. Janeway TC. The diagnostic signifcance of persistent high arterial pressure. Am J Med Sci. 1906;131:772–8.
  13. Law M, Morris JK, Jordan R, Wald N. Headaches and the treatment of blood pressure: results from a meta-analysis of 94 randomized placebo-controlled trials with 24,000 participants. Circulation. 2005; 112:2301–6. https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.104.529628
  14. Lewington S, Clarke R, Qizilbash N, Peto R, Collins R. Age-specifc relevance of usual blood pressure to vascular mortality: a meta-analysis of individual data for one million adults in 61 prospective studies. Lancet. 2002;360:1903–13.
  15. de la Figuera von Wichmann M. Evolución de las opciones terapéuticas en el tratamiento de la hipertensión arterial. Hipertens riesgo vasc. 2013;30(Supl 2):2–12. https://doi.org/10.1016/S1889- 1837(13)70020-5 (in Spanish).
  16. Mahvan Tracy D, Mlodinow Steven G. JNC 8: What’s covered, what’s not, and what else to consider. The Journal of Family Practice. 2014;63(10):574–84.
  17. Marcano PR. Las nuevas pautas del JNC 8 para el manejo de la hipertensión [Internet]. 2014 [cited 2014 Sept 7]. Available from: http://medicinapreventiva.info/cardiologia/1883/las-nuevas-pautas-deljnc-8-para-el-manejo-de-la-hipertension-por-rigotordoc/ (in Spanish).
  18. Organización Mundial de la Salud [Internet]. Informacion general sobre la hipertensión en el mundo. Ginebra; 2013. 40 p. Available from: http://www.who.int/cardiovascular_diseases/publications/global_ brief_hypertension/es/ (in Spanish).
  19. Organización Mundial de la Salud [Internet]. Ginebra; c2017 [cited 2015 Sept]. Preguntas y respuestas sobre la hipertensión. Available from: http://www.who.int/features/qa/82/es/ (in Spanish).
  20. Persell SD. Prevalence of resistant hypertension in the United States, 2003–2008. Hypertension. 2011; 57:1076–80. https://doi.org/10.1161/01.HYP.0000103630.72812.10
  21. Petrák O, Zelinka T, Štrauch B, Rosa J, Šomlóová Z, Indra T, Turková H, Holaj R, Widimský JJr. Combination antihypertensive therapy in clinical practice. The analysis of 1254 consecutive patients with uncontrolled hypertension. J Hum Hypertens. 2016;30(1):35–9. https://doi.org/10.1038/jhh.2015.24
  22. Mancia G, Fagard R, Narkiewicz K, Redón J, Zanchetti A, Böhm M, Christiaens T, Cifkova R, De Backer G, Dominiczak A, Galderisi M, Grobbee DE, Jaarsma T, Kirchhof P, Kjeldsen SE, Laurent S, Manolis AJ, Nilsson PM, Ruilope LM, Schmieder RE, Sirnes PA, Sleight P, Viigimaa M, Waeber B, Zannad F. 2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension. The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). Russ J Cardiol. 2014;1(105):7–94. (in Russian).
  23. Reule S, Drawz PE. Heart Rate and Blood Pressure: Any Possible Implications for Management of Hypertension? Curr Hypertens Rep. 2012;14(6):478–84. https://doi.org/10.1007/s11906-012-0306-3
  24. Sarafdis PA, Bakris GL. Resistant hypertension: an overview of evaluation and treatment. J Am Coll Cardiol. 2008;52:1749–57. https://doi.org/10.1016/j.jacc.2008.08.036
  25. Kanaia T, Krum H. Un tratamiento nuevo para una enfermedad antigua: tratamiento de la hipertensión arterial resistente mediante denervación simpática renal percutánea. Rev Esp Cardiol. 2013;66:734–40. https://doi.org/10.1016/j.recesp.2013.06.002 (in Spanish).
  26. Vasquez Abanto AE, Vasquez Abanto JE, Vasquez Arellano SB. Hypertension: risk factors, treatment tactics, JNC 8. Ukrainian Scientifc Medical Youth Journal. 2015;3(89):63–8.
  27. Weber MA. Recently Published Hypertension Guidelines of the JNC 8 Panelists, the American Society of Hypertension/International Society of Hypertension and Other Major Organizations: Introduction to a Focus Issue of The Journal of Clinical Hypertension. J Clin Hypertens (Greenwich). 2014;16(4):241–5. https://doi.org/10.1111/jch.12308.
  28. The World Medical Association [Internet]. Ferney-Voltaire: The World Medical Association, Inc.; c2018 [archived 2017 March 22]. WMA Declaration on Physician Independence and Professional Freedom. Adopted by the 38th World Medical Assembly Rancho Mirage, CA, USA, October 1986 and rescinded at the WMA General Assembly, Santiago 2005. [about 1 screen]. Available from: https://www. wma.net/policies-post/wma-declaration-on-physician-independence-and-professional-freedom/

Стаття надійшла в редакцію 26.12.2017 р.