Кардиология

Wednesday
May 22nd

Вход/Регистрация

№ 3 (32) 2018

Ефективність і безпечність статинів. Особливості вибору препарату


УДК 616.13:616–004.6:615.036.8

Батушкін В. В.


Київський медичний університет УАНМ, м. Київ, Україна
Київська міська клінічна лікарня № 5, м. Київ, Україна


Резюме. В основі первинної та вторинної профілактики клінічних проявів атеросклерозу лежать заходи, спрямовані на корекцію тотального кардіоваскулярного ризику, який визначається переважно особливостями способу життя, курінням, дисліпідемією, артеріальною гіпертонією, абдомінальним ожирінням та інсулінорезистентністю. У реальному житті, як правило, трапляється поєднання цих факторів. У статті наведений клінічний випадок спостереження та лікування хворого з дисліпідемією на різних часових етапах з подальшим аналізом сучасної інформації про побічну дію статинів та можливості її усунення в процесі ведення хворих з високим кардіоваскулярним ризиком. Надана оцінка нестатинової терапії дисліпідемії в пацієнтів кардіоваскулярного ризику, який корегується, і можливості різних схем титрації статинів у пацієнтів дуже високого кардіоваскулярного ризику.

Ключові слова: первинна та вторинна профілактика атеросклерозу, статини, вибір препарату, побічні дії, непереносимість.


 

Вторичные (симптоматические) артериальные гипертензии в амбулаторной практике: современные подходы к выявлению и лечению


УДК 616.12–008.331.1–039.4:614.212
https://doi.org/10.30702/card:sp.2018.09.032/04

Чернобривенко А. А.


КНП «Консультативно-диагностический центр № 2 Дарницкого района г. Киева», г. Киев, Украина


Резюме. В обзорной статье освещается проблема вторичных (симптоматических) артериальных гипертензий. Перечислены их основные причины (ренопаренхиматозные, реноваскулярные, эндокринные, нейрогенные, гемодинамические, связанные с синдромом обструктивного апноэ сна, приемом определенных лекарств, пищевых и других веществ, а также другие) и распространенность (в том числе ее возрастные аспекты), группы симптомов, позволяющие со значительной долей вероятности заподозрить ту или иную форму вторичной артериальной гипертензии в условиях амбулаторного приема и выделить пациентов наиболее высокого риска для дальнейшего углубленного лабораторно-инструментального обследования. Рассмотрены взаимосвязь с рефрактерной к лечению артериальной гипертензией, возможность сочетания эссенциальной и вторичной артериальных гипертензий у одного и того же пациента, включая развитие симптоматической артериальной гипертензии вследствие соответствующего поражения органов-мишеней у лиц с эссенциальной артериальной гипертензией. Кратко изложены современные подходы к выявлению и лечению наиболее часто встречающихся вторичных артериальных гипертензий, а также некоторые дискуссионные вопросы, в том числе этиологическая роль синдрома обструктивного апноэ сна, клиническая необходимость и долгосрочная эффективность ангиопластики, стентирования и хирургической реваскуляризации при реноваскулярной артериальной гипертензии. Обсуждены основные причины, влияющие на частоту выявления вторичных артериальных гипертензий, отмечена недостаточная настороженность в данном отношении практических врачей различных специальностей (в первую очередь семейных врачей, терапевтов и кардиологов), непосредственно занимающихся выявлением и лечением артериальной гипертензии. Отмечено, что максимально ранняя коррекция причины возникновения вторичной артериальной гипертензии существенно повышает вероятность значительного снижения высокого артериального давления вплоть до его нормализации, замедляет прогрессирование поражения органов-мишеней и уменьшает риск осложнений, прежде всего фатальных.

Ключевые слова: вторичная (симптоматическая) артериальная гипертензия, этиология, выявление, лечение, дискуссионные вопросы.


 

«Когда врач ставит диагноз «гипертоническая болезнь», пациент считает, что у него вполне понятное,

изученное, распространенное заболевание... Но дело в том, что на медицинском языке слово «болезнь»

в данном случае следует читать как: «я понятия не имею о причинах такого состояния».

Лаун Б. «Утерянное искусство врачевания»

 

До 2017 года артериальной гипертензией (АГ) считалось хроническое (то есть зафиксированное при двух и более измерениях, проведенных в разные дни) повышение систолического артериального давления (АД) в состоянии покоя до 140 мм рт. ст. и выше и/или повышение диастолического АД до 90 мм рт. ст. и выше [1, 6, 7, 24]. В 2017 году кардиологами США эти критерии были пересмотрены и артериальной гипертензией в этой стране теперь считается повышение АД в состоянии покоя до 130 мм рт. ст. и выше и/или повышение диастолического АД до 80 мм рт. ст. и выше [4]. В этом году Европейское общество кардиологов решило пока оставить старые критерии, что означает их сохранение в ближайшем будущем и в Украине. Новые американские критерии существенно меняют оценку ситуации с АГ и требуют проведения новых соответствующих эпидемиологических исследований. Поскольку таковые пока отсутствуют, в этой статье приводятся данные, основанные на «старых» критериях АГ, которые сегодня продолжают действовать в нашей стране.

Артериальную гипертензию принято разделять на эссенциальную (или гипертоническую болезнь – традиционный для стран бывшего СССР термин, оставшийся в наследство от российского ученого Ланга Г.), когда установить причину повышения АД не представляется возможным, и вторичную (симптоматическую), когда АГ является симптомом другого заболевания, то есть ее причина может быть установлена и в ряде случаев устранена либо ослаблена. Такое разделение является в достаточной степени условным, поскольку успешность выявления причины АГ значительно зависит от «глубины» диагностического поиска, который, в свою очередь, часто требует больших затрат (и доступности) дорогостоящих ресурсов, в том числе времени, достаточного клинического опыта/квалификации, а также настойчивости как со стороны врача, так и со стороны пациента. Поэтому частота выявления вторичных артериальных гипертензий (ВАГ) в различных клиниках и эпидемиологических исследованиях существенно различается: от 5–10 до 15–20 % и более общего количества лиц с АГ, а в группе моложе 40 лет – до 40 % [1–4, 7, 11–13, 16, 19, 21–29, 31, 33, 34]. В Украине, согласно данным официальной статистики, распространенность ВАГ колеблется от 198 на 100 тыс. населения (2002 год, пик выявления) до 149 на 100 тыс. населения (2012 год), что ведущие отечественные специалисты по АГ единогласно объясняют снижением внимания практических врачей к данной проблеме [32].

В ряде случаев ВАГ могут присоединяться к уже существующей эссенциальной АГ (ЭАГ), что зачастую требует значительного изменения тактики лечения. В реальной клинической практике такое присоединение нередко пропускается, а «утяжеление» течения АГ принимается за естественное прогрессирование заболевания либо объясняется недостаточной приверженностью пациентов к лечению, которая, действительно, встречается весьма часто. И наоборот, у лиц с уже установленной и даже успешно устраненной ВАГ с возрастом может развиться ЭАГ. Очень редко (по крайней мере, в Украине) сочетание ЭАГ и ВАГ выносится в официальный диагноз и учитывается в статистических отчетах. Кроме того, в ходе естественного прогрессирования ЭАГ развитие поражения таких органов-мишеней, как почки и головной мозг, само по себе может приводить к дополнительному повышению АД. Если у впервые обратившегося и ранее не обследованного пациента наряду с АГ уже есть нефропатия или цереброваскулярное заболевание, нередко практически невозможно определить, что из них первично, а что вторично – повышение АД или поражение органов. Обычно такой вопрос решается в пользу первичности АГ, хотя в реальности все может быть наоборот. Поэтому нельзя исключить, что на самом деле ВАГ распространены в гораздо большей степени, чем принято считать.

По сравнению с ЭАГ большинство ВАГ гораздо раньше и чаще вызывают поражение органов-мишеней и осложнения, в частности фатальные, хуже поддаются антигипертензивной терапии и, как правило, требуют применения специальных (включая инвазивные и хирургические) методов лечения.

Общепринятых перечня и классификации ВАГ не существует. Имеются определенные расхождения между исследователями и разными руководствами в отношении этиологии и распространенности различных форм ВАГ, а также эффективности методов их лечения. Различные источники приводят более или менее обширные списки возможных причин (в целом свыше 50) данного синдрома [1–4, 7, 12, 13, 16, 17, 21, 25, 29]. Важно учитывать, что все перечисленные заболевания и патологические состояния могут и не сопровождаться повышением АД (таблица 1). Несложно заметить, что сумма распространенностей разных видов ВАГ даже в одном и том же руководстве может не соответствовать цифре их общей распространенности. Поскольку формат журнальной статьи не позволяет в должной мере осветить все аспекты проблемы, автор вынужден ограничиться лишь кратким описанием наиболее распространенных ВАГ и изложением некоторых дискуссионных вопросов.

Тотальный углубленный скрининг всех пациентов с повышенным АД на наличие ВАГ слишком затратен и не рекомендован ни в одной стране мира. Если результаты стандартных обследований, предусмотренных соответствующим действующим локальным клиническим протоколом, не позволяют заподозрить ВАГ, пациенту рекомендовано ставить диагноз «ЭАГ» и проводить дальнейшее лечение согласно этому диагнозу [6, 7].

Когда необходимо заподозрить развитие ВАГ:

1) возникновение АГ в возрасте до 30 лет при отсутствии факторов риска (наследственность, ожирение и т. п.); считается, что распространенность ВАГ у данной категории пациентов может достигать 50 % и более [3];

2) повышение АД в препубертатном возрасте (дети 7–12 лет);

3) при резистентной АГ (РАГ) – когда не удается снизить АД до менее чем 140/90 мм рт. ст. при назначении трех препаратов, один из которых диуретик, в оптимальном сочетании и в оптимальных дозах; сочетание РАГ с избыточным весом требует исключения синдрома обструктивного апноэ сна (СОАС), синдрома Кушинга и гипотиреоза;

4) повышение АД до 180/110 мм рт. ст. и более при первичном осмотре либо кризовое течение АГ;

5) внезапное значительное повышении АД у ранее стабильных пациентов с ЭАГ;

6) отсутствие снижения либо повышение АД в ночное время по данным автоматического суточного мониторинга АД (АСМАД); часто сочетается с СОАС, а также реноваскулярной артериальной гипертензией (РВАГ) [2];

7) выраженные признаки поражения органов-мишеней (например, гипертрофия левого желудочка, гипертензивная ретинопатия), особенно их несоответствие степени повышения АД;

8) наличие симптомов, характерных для определенных заболеваний (гипокалиемия при первичном гиперальдостеронизме, внезапная гиперемия лица («приливы»), сердцебиение, потливость и головная боль при феохромоцитоме, полиурия, никтурия, протеинурия при заболеваниях почек, отсутствие периферического пульса и/или выраженная асимметрия АД на руках/ногах, стенотические шумы в проекции сонных, подключичных, почечных артерий и по ходу аорты при поражении артерий атеросклерозом или артериитом, а также при коарктации аорты, различия в размерах почек при рутинном ультразвуковом исследовании;

9) наличие атеросклеротического поражения артерий (ишемическая болезнь сердца, стенозы брахиоцефальных артерий и/или магистральных артерий конечностей), внезапный отек легких, значительное повышение (на 30 % и более) креатинина в плазме крови при назначении ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) или сартанов – высока вероятность стеноза почечной артерии;

10) ночной храп, дневная сонливость, ожирение, короткая толстая шея – необходимо исключить СОАС;

11) кушингоидная внешность (лунообразное лицо, гирсутизм, ожирение туловища при относительно худых конечностях, сухая шелушащаяся кожа с багрово-мраморным рисунком, стриями в области молочных желез, плеч, живота, внутрикожными кровоизлияниями), множественный нейрофиброматоз.

Выявление перечисленных признаков ВАГ требует углубленного лабораторно-инструментального обследования (в частности в условиях высокоспециализированного стационара) и консультаций соответствующих специалистов – кардиолога, кардиохирурга, сосудистого хирурга, нефролога, уролога, эндокринолога, эндокринного хирурга, невропатолога, нейрохирурга, ревматолога, сомнолога и др. соответственно предполагаемой этиологии ВАГ (таблица 1).

Распространенность различных типов ВАГ существенно различается в разных возрастных группах, что необходимо учитывать при диагностическом поиске (таблица 2).

В течение многих лет наиболее распространенными ВАГ традиционно считаются нефрогенные, однако в США с 2017 года на первое место в качестве причины ВАГ вышел СОАС, выявляемый в этой стране более чем у 80 % пациентов с рефрактерной АГ (таблица 1) [4, 7].

Синдром обструктивного апноэ сна – состояние, характеризующееся частыми повторяющимися эпизодами (длительностью каждого ≥ 10 с) прекращения/уменьшения на 80 % и более (апноэ) либо уменьшения на 20–79 % (гипопноэ) дыхательного потока со снижением насыщения кислородом периферической крови на ≥ 4 % вследствие полного или частичного спадания дыхательных путей на уровне глотки во время сна, при сохраняющихся дыхательных усилиях [20]. Тяжесть СОАС оценивают путем вычисления индекса апноэ/гипопноэ за 1 ч ночного сна. Легким течением считается 5–15 эпизодов, средней тяжести – 16–30 и тяжелым – более 30 эпизодов [2, 20].

Несмотря на убедительные доказательства того, что синдром обструктивного апноэ сна является фактором риска сердечно-сосудистых осложнений (ССО) АГ и утяжеляет ее течение [30], считающийся наиболее эффективным на сегодня метод лечения СОАС – СРАР-терапия (Continuous Positive Airways Pressure) с использованием специального устройства, повышающего давление в дыхательных путях – в среднем снижает АД всего на 2–3 мм рт. ст. [14, 15]. В рандомизированных клинических исследованиях было показано, что у пациентов со средним и тяжелым течением СОАС и уже имеющимся сердечно-сосудистым заболеванием (ССЗ) комбинация обычного лечения и СРАР по сравнению с обычным лечением не приводила к снижению ССО [4]. Хотя медикаментозная антигипертензивная терапия и СРАР-терапия потенцируют эффекты друг друга, тем не менее даже 1 антигипертензивный препарат (АГП) снижает АД в 4 раза сильнее [35]. Есть данные, что у лиц без АГ и других ССЗ сам по себе СОАС не увеличивает риск ССО, а в исследовании Sleep Heart Health Study (SHHS) не удалось доказать, что СОАС предшествует развитию АГ, что ставит под вопрос признание СОАС одной из причин ВАГ [18, 35].

Для повышения эффективности СРАР-терапии требуется очень тщательный отбор пациентов – с наиболее тяжелым течением СОАС (индекс апноэ/гипопноэ > 60/ч) и безусловной приверженностью к данному методу лечения. Кроме того, приобрести либо арендовать устройство для СРАР-терапии в Украине достаточно дорого и малодоступно для большинства пациентов, что еще более ограничивает применение этого метода.

При СОАС необходимо исключить позу лежа на спине во время сна, прием на ночь алкоголя, транквилизаторов и снотворных, нормализовать массу тела. Полезны регулярные аэробные физические нагрузки, оптимизация контроля гликемии в случае сопутствующего сахарного диабета (СД) и медикаментозная компенсация при сопутствующем гипотиреозе. Рекомендуют также резекцию аденоидов и миндалин (частичную либо полную), особенно при их выраженной гипертрофии. Эффективность других хирургических вмешательств и применения специальных вкладок в глотку во время сна на сегодняшний день пока не установлена. Достоверных преимуществ каких-либо классов АГП у лиц с АГ и СОАС не выявлено, поэтому антигипертензивная терапия проводится так же, как и при отсутствии СОАС [20], хотя некоторые авторы отдают предпочтение спиронолактону, который, по их мнению, может снижать тяжесть СОАС за счет уменьшения парафарингеальной отечности и связанной с ней обструкции дыхательных путей [30].

Диагностика ренопаренхиматозных заболеваний (РПЗ) в основном не представляет больших проблем. Эффективное консервативное либо хирургическое устранение нарушений уродинамики (например, при мочекаменной болезни) при условии отсутствия выраженной нефропатии либо хронической почечной недостаточности (ХПН) в ряде случаев может полностью нормализовать АД с прекращением потребности в приеме АГП. В большинстве же случаев РПЗ имеют хроническое течение и требуют пожизненного лечения. Предпочтительными препаратами для лечения ВАГ в такой ситуации считаются иАПФ либо сартаны [4] в качестве монотерапии либо в комбинации с недигидропиридиновыми антагонистами кальция (АК) верапамилом или дилтиаземом [6, 7, 24]. Комбинация иАПФ и сартанов в данном случае противопоказана, как и дигидропиридиновые АК короткого действия, а также прямой ингибитор ренина алискирен. Не рекомендованы (но на практике нередко применяются при рефрактерной АГ) дигидропиридиновые АК длительного действия из-за возможного повышения внутриклубочкового давления и ускорения развития нефросклероза при их приеме. Целевое АД при хронических заболеваниях почек (ХЗП) – менее 130/80 мм рт. ст. [4]. Антигипертензивный препарат необходимо титровать под контролем креатинина крови (при применении иАПФ или сартанов возможно его повышение на 10–25 %) и скорости клубочковой фильтрации 1–2 раза в месяц до достижения целевого АД [4].

Наиболее частой причиной реноваскулярной АГ (РВАГ) является атеросклероз (свыше 90 % случаев), второе место занимает фибромускулярная дисплазия, которая чаще всего встречается у женщин до 40 лет [4, 10, 13]. При коронаровентрикулографии стенозы почечных артерий находят у 30 % обследованных, при атеросклерозе сонных и/или периферических артерий – у 22–59 %, среди лиц белой расы с РАГ или злокачественной АГ – у 10–45 %, а в возрасте старше 65 лет – у 50 % [16, 32].

Выявление стенозов почечных артерий с помощью дуплексного (с применением допплерографии) ультразвукового исследования очень зависит от квалификации/опыта оператора, качества ультразвукового сканера и индивидуальных анатомических особенностей пациента, поэтому отрицательный результат исследования не исключает указанную патологию. При наличии клинических признаков РВАГ предпочтительно проведение МРТ на аппаратах последнего поколения, способных обеспечить качественное изображение почечных артерий без гадолиниевого контраста (для исключения риска нефротоксического поражения и системного фиброза) [10]. Мультиспиральная КТ-ангиография позволяет получить отличную визуализацию сосудов и паренхимы почек с умеренной лучевой и контрастной нагрузкой. Оба эти метода позволяют надежно исключить двусторонний стеноз почечных артерий – состояние, являющееся противопоказанием к назначению иАПФ и сартанов. Однако «золотым» стандартом остается рентгеноангиография с контрастированием, которую обычно проводят перед запланированным эндоваскулярным вмешательством, а в некоторых клиниках – как часть коронарной ангиографии [10, 16]. При этом необходимо учитывать, что введение контраста само по себе может вызывать нефропатию, вплоть до развития острой почечной недостаточности с потребностью в гемодиализе.

В случае атеросклеротического стеноза почечной артерии ни одно из завершенных рандомизированных клинических исследований не показало преимуществ эндоваскулярной реваскуляризации по сравнению с оптимальной консервативной терапией, включающей иАПФ или сартан, статин в максимально высокой дозе, антиагрегант, нормализацию уровня гликозилированного гемоглобина у лиц с СД, гиполипидемическую диету, умеренные регулярные физические нагрузки, прекращение курения и ограничение потребления соли [4, 13]. Целевое АД и предосторожности при проведении антигипертензивной терапии те же, что и при ХЗП (см. выше).

Реваскуляризация путем ангиопластики или стентирования показана в случае рефрактерной к лечению АГ либо непереносимости АГП, развития на фоне АГ рецидивирующей острой сердечной недостаточности, отека легких или нестабильной стенокардии, прогрессирующего снижения функции почек, а также при неатеросклеротическом поражении (фибромускулярная дисплазия, неспецифический аортоартериит) [4, 32]. Фибромускулярная дисплазия поражает в основном женщин и с почти равной частотой развивается как в почечных, так и в сонных артериях. При этом даже одна чрескожная транслюминальная ангиопластика (без стентирования) может существенно улучшить контроль АД, а в ряде случаев – при недавнем начале АГ либо при РАГ – даже полностью нормализовать его [4]. Восстановить нормальную проходимость почечных артерий при ангиопластике удается в 90 % случаев и сохранить на протяжении 6 лет у 87 % пациентов, однако в дальнейшем у 25 % из-за развития рестеноза требуется повторная реваскуляризация [10].

При рефрактерной АГ и технической невозможности ангиопластики из-за анатомических особенностей рекомендуют хирургическую реваскуляризацию методом шунтирования либо аутотрансплантации почки. У пациентов с выраженным снижением функции почки при сохранении повышенного уровня секреции ренина на стороне стеноза для снижения АД может потребоваться нефрэктомия [3].

Самой частой причиной эндокринной ВАГ является первичный гиперальдостеронизм (ПГА), выявляемость которого среди всех лиц с АГ, по разным данным, составляет от 0,5 до 10 %, а при РАГ – 20 % [4]. Почти в 70 % всех случаев причиной ПГА является аденома надпочечника – синдром Конна. Целевая диагностика ПГА у пациента с АГ рекомендуется при наличии любого из следующих признаков: 1) РАГ; 2) гипокалиемия (спонтанная либо индуцированная диуретиками в обычных дозах); 3) случайно обнаруженное (УЗИ, КТ, МРТ) увеличение одного или обоих надпочечников; 4) семейный анамнез раннего начала АГ или перенесенного инсульта в возрасте до 40 лет; 5) АГ у ближайших родственников лиц с известным ПГА. Следует учитывать, что в большинстве случаев ПГА (до 80 %) гипокалиемия может отсутствовать [4, 8].

Наиболее точным и приемлемым тестом для выявления ПГА считается определение соотношения в плазме крови концентрации альдостерона (нанограмм/децилитр, ng/dl) и активности ренина (нанограмм/миллилитр/час, ng/ml/h) – А/Р [4]. Нормальным значением считается 20, диагностическим порогом – свыше 30, абсолютным диагностическим критерием – 50 и более. За 4 недели до анализа необходимо отменить антагонисты альдостерона (спиронолактон, эплеренон), за 2 недели – диуретики, иАПФ, сартаны, бета-адреноблокаторы, дигидропиридиновые антагонисты кальция, АГП центрального действия (клонидин, метилдопа), нестероидные противовоспалительные препараты, антидепрессанты – селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, эстроген-содержащие контрацептивы, не ограничивать потребление соли и нормализовать уровень калия в плазме крови [4, 8, 32, 33]. Анализ рекомендовано проводить в 8–9 часов утра, перед этим не менее 2 часов пациент должен находиться в вертикальном положении (ходить, стоять или сидеть) и непосредственно перед взятием крови посидеть 15 минут в состоянии покоя. На время отмены перечисленных АГП можно использовать верапамил и альфа-адреноблокаторы (доксазозин) длительного действия, гидралазин, а также их комбинации.

При положительном результате теста пациент должен быть направлен в эндокринологический центр с опытом хирургических вмешательств на надпочечниках для уточнения формы ПГА и возможностей радикального лечения. При односторонней альдостерон-продуцирующей аденоме или гиперплазии надпочечника лапароскопическая адреналэктомия позволяет излечить АГ у 50–60 % пациентов и добиться существенного улучшения у остальных с соответствующим снижением риска ССО [8, 33]. При двустороннем поражении либо отказе пациента от операции проводится пожизненная терапия антагонистами альдостерона. Препаратом выбора считается спиронолактон, начальная доза 12,5–25 мг утром во время еды, под контролем АД и калия крови каждые 2 недели при необходимости может быть постепенно увеличена до максимальной дозы 200 мг/сутки. В случае развития побочных эффектов его заменяют на эплеренон, начиная титровать с дозы 25 мг/сутки [32]. При необходимости альтернативной терапии (плохая переносимость антагонистов альдостерона) можно использовать калийсберегающие диуретики амилорид и триамтерен.

Семейный гиперальдостеронизм I типа для эффективного контроля АД, кроме АГП, требует подавления секреции адренокортикотропного гормона (АКТГ) путем назначения малых доз глюкокортикоидов – дексаметазона (начиная с 0,125–0,25 и до 2 мг/сутки) или преднизолона (начиная с 2,5–5 мг/сутки) на ночь, которые комбинируют с калийсберегающими диуретиками для уменьшения риска побочных эффектов [32, 33].

Феохромоцитома является наиболее «яркой», хотя и достаточно редкой формой ВАГ. Это катехоламин-продуцирующая опухоль, которая в 80–85 % случаев располагается в мозговом слое коры надпочечников (чаще с одной стороны и справа), в 15–20 % – вне надпочечников (параганглиома), преимущественно (свыше 90 %) в симпатических нервных ганглиях по ходу брюшной аорты и нижней брыжеечной артерии, а также в мочевом пузыре. Очень редко эта опухоль может находиться в грудной клетке (в том числе в сердце), в области шеи, совсем редко – в полости черепа и спинномозговом канале. Она может имитировать симптомы более чем 100 заболеваний и, по мнению ряда специалистов, часто (до 50 %) не распознается практическими врачами, являясь случайной находкой при хирургических вмешательствах и патологоанатомических вскрытиях [9, 33]. Скрининг на феохромоцитому необходим в следующих случаях: 1) пароксизмальное (кризовое) течение АГ; 2) РАГ или быстрое прогрессирование АГ; 3) парадоксальное повышение АД при приеме бета-адреноблокаторов, антидепрессантов, резкий подъем АД при анестезии, хирургических и ангиографических процедурах; 4) сочетание АГ с сердцебиением, пульсирующей головной болью, потливостью, бледностью, постуральными реакциями (гипотензией и тахикардией); 5) семейный анамнез феохромоцитомы/параганглиомы; 6) случайно обнаруженная опухоль надпочечников, независимо от наличия АГ.

В 50 % случаев феохромоцитомы развивается стабильная ВАГ (норадреналиновый биохимический фенотип – преобладает секреция норадреналина), в 45 % – пароксизмальная (адреналиновый биохимический фенотип – преобладает секреция адреналина) и в 5 % может сохраняться нормотензия [1, 32, 33].

Скрининговыми тестами на наличие феохромоцитомы являются определение продуктов распада катехоламинов (метанефрина и норметанефрина) в плазме крови и в суточной моче. Предварительно необходимо исключить прием бета-адреноблокаторов, антидепрессантов, центральных альфа-агонистов, амфетаминов, леводопы, феноксибензамина, ацетаминофена, сульфасалазина, буспирона, ингибиторов моноаминоксидазы. Взятие крови для анализа рекомендовано проводить через 8–12 часов после приема пищи, кофеиносодержащих напитков, алкоголя, физических нагрузок и курения, в положении лежа на спине, с помощью венозного катетера через 15–20 минут после его установки.

Эти тесты подтверждают наличие феохромоцитомы/параганглиомы при концентрациях в крови метанефрина > 0,31 нмоль/л, норметанефрина > 0,61 нмоль/л, в суточной моче, метанефрина > 0,7 мкмоль/24 ч, норметанефрина > 1,7 мкмоль/24 ч [1]. Поскольку опухоль может продуцировать катехоламины эпизодически, однократный отрицательный тест не позволяет ее исключить. Поэтому определение уровней метанефрина и норметанефрина необходимо проводить неоднократно, лучше сразу после гипертензивного криза, для чего более удобен тест с суточной мочой.

В случае положительного теста для дальнейшей топической диагностики используют МРТ или КТ, поскольку феохромоцитома подлежит обязательному радикальному хирургическому удалению, которое в 90 % позволяет добиться полной нормализации либо стойкого снижения АД. При невозможности такого вмешательства рекомендуют лучевую и химиотерапию, которые позволяют уменьшить размеры и активность опухоли [33]. Феохромоцитома может рецидивировать в 5–10 % случаев, параганглиома – до 30 %.

Для проведения антигипертензивной терапии при феохромоцитоме препаратами выбора являются альфа-бета-адреноблокатор лабеталол (в таблетированном виде в Украине отсутствует) и альфаблокаторы (доксазозин, празозин). Последние можно комбинировать с селективными бета-адреноблокаторами и АК длительного действия, а также клонидином и агонистами имидазолиновых рецепторов (моксонидин). Неселективные бета-адреноблокаторы без одновременного приема альфа-адреноблокаторов противопоказаны, так как могут спровоцировать повышение АД вплоть до гипертензивного криза. Для лечения гипертензивных кризов у лиц с феохромоцитомой используют фентоламин, нитропруссид натрия, нитроглицерин, урапидил, сульфат магния внутривенно [32].

Диагностика гипо- и гипертиреоза особых проблем, как правило, не вызывает – следует лишь помнить, что они тоже могут вызывать ВАГ и сочетаться с ЭАГ. Для гипотиреоза более характерна диастолическая АГ, для гипертиреоза – систолическая АГ с тахикардией, а последнем случае в качестве АГП выбора назначают бета-адреноблокаторы, при непереносимости либо наличии противопоказаний – верапамил или дилтиазем. Медикаментозная компенсация гипотиреоза с помощью синтетического левотироксина позволяет снизить АД у 2/3 пациентов и нормализовать у 1/3 [8].

Сочетание АГ и гипокальциемии позволяет заподозрить первичный гиперпаратиреоз, который чаще всего протекает бессимптомно. При выявлении паратиреоидной аденомы ее хирургическая резекция позволяет устранить ВАГ более чем в 95 % случаев [13].

Синдром Кушинга (гиперкортицизм) в 3–4 раза чаще развивается у женщин и может быть связан с избыточной продукцией АКТГ питуитарной аденомой (реже – эктопической АКТГ-секретирующей опухолью в легких, бронхах, вилочковой или поджелудочной железе) и вторичной гиперплазией надпочечников (АКТГ-зависимый тип, 65–80 % случаев, ранее его называли «болезнью Кушинга»), либо обусловлен кортизол-продуцирующей аденомой, карциномой, макро- или микроузловой гиперплазией одного, реже обоих надпочечников (АКТГ-независимый тип, 20 % случаев). Для синдрома Кушинга характерен типичный внешний вид пациентов. Несмотря на распространенное мнение о достаточно большой редкости этого синдрома, есть данные, что при целевом скрининге субклинический гиперкортицизм выявляется у 5–9 % пациентов с плохо контролируемым СД и более чем у 10 % лиц пожилого возраста с остеопорозом [32]. Подтвердить диагноз можно путем определения свободного кортизола в суточной моче, диагностическое значение > 110 нмоль/24 ч [33]. Вследствие значительных колебаний секреции кортизола тест может оказаться псевдонегативным, поэтому рекомендуют проводить его дважды. АГП малоэффективны, лечение – транссфеноидальное хирургическое либо аблативное удаление аденомы гипофиза в условиях нейрохирургической клиники, при технической невозможности – лучевая терапия, наиболее оптимально использование гамма-ножа; радикальное удаление эктопических АКТГ-секретирующих опухолей; лапароскопическое удаление аденомы или карциномы надпочечника либо резекция надпочечника при его гиперплазии. Даже при успешном устранении гиперкортицизма у 33 % пациентов сохраняется систолическая АГ и у 75 % – диастолическая [17]. Для контроля АД в такой ситуации рекомендуют использовать в первую очередь спиронолактон, калий-сберегающие диуретики, иАПФ или сартаны, селективные бета-адреноблокаторы в обычных дозах, однако такая рекомендация основана исключительно на клиническом опыте и мнении экспертов [33].

 

ВЫВОДЫ

1. Реальная распространенность ВАГ в настоящее время неизвестна. Выявляемость колеблется в пределах от 5–10 до 20 % и более среди всех лиц с повышенным АД, в том числе в возрасте моложе 40 лет – до 40 %.

2. Поскольку до настоящего времени достоверно не доказано, является ли синдром обструктивного апноэ сна причиной ВАГ или отягчающим фактором, представляется целесообразным по-прежнему считать нефрогенные вторичные артериальные гипертензии наиболее частыми.

3. Большинство форм ВАГ может быть заподозрено на основе тщательного сбора анамнеза и клинического осмотра, а также выполнения рутинных диагностических тестов согласно действующему в Украине универсальному протоколу диагностики и лечения АГ.

4. Вероятность выявления/подтверждения ВАГ прямо зависит от соответствующей настороженности, клинического опыта, квалификации и настойчивости врача, занимающегося диагностикой и лечением АГ, наличия и доступности необходимых ресурсов (включая соответствующих узких специалистов и специализированных медицинских учреждений), а также приверженности пациента к проведению диагностических мероприятий.

5. Максимально раннее выявление и коррекция причины возникновения ВАГ во многих случаях значительно увеличивает вероятность нормализации либо существенного снижения повышенного АД (соответственно с исчезновением или уменьшением потребности в антигипертензивных препаратах) и эффективность антигипертензивной терапии в целом, замедляет прогрессирование АГ и поражение органов-мишеней, уменьшает риск осложнений, в частности фатальных.

6. С целью улучшения выявления ВАГ необходимы организация и регулярное проведение образовательных программ по тематике данной проблемы для врачей всех специальностей, курирующих пациентов с АГ, – в первую очередь семейных врачей, терапевтов и кардиологов.


Chernobryvenko O. O.


Consultative and Diagnostic center no. 2 of Darnytskyi district Kyiv region, Kyiv, Ukraine

Secondary (symptomatic) arterial hypertension in ambulatory practice: modern diagnosing and treatment approaches

SUMMARY. The review article highlights the problem of secondary (symptomatic) arterial hypertension. The main causes (renal parenchymal, renal vascular, endocrine, neurogenic, haemodynamic, related to the obstructive sleep apnea syndrome, special drugs or foods receiving, and some others) and the occurrence (including age aspects), groups of symptoms, that allow to suspect one of the secondary arterial hypertension forms in ambulatory conditions and distinguish the patients with the highest risk for the farther advanced laboratory and instrumental diagnostics, are mentioned. The connection with resistant hypertension, the possibility of essential and secondary hypertension combination in one patient, including symptomatic hypertension development due to the target organs damage in patients with essential arterial hypertension, are reviewed. The modern approaches of secondary hypertension diagnosing and treatment and some discussion issues including the etiologic role of the obstructive sleep apnea syndrome, clinical necessity and long-lasting efficacy of angioplasty, stenting and surgical revascularization during renal vascular arterial hypertension, are briefly presented. The new causes, that influence on secondary arterial hypertension incidence, are discussed and the lack of suspense in practitioners physicians of various specialties (primarily family doctors, therapists, and cardiologists) regarding this problem is noted. The earliest correction of the secondary arterial hypertension appearance cause was manifested to extremely increase the possibility of significant decrease of blood pressure, up to the normal level, to slow down the target organs damage and to decrease the complications risk, including the fatal ones.

KEYWORDS: secondary (symptomatic) arterial hypertension, etiology, detection, treatment, discussion issues.

 

 
Страница 1 из 3