Кардиология

Saturday
Aug 18th

Вход/Регистрация

№2 (21) 2016

Острый инфаркт миокарда как исход тромбоза стента. Причины и профилактика

УДК 616.132.2–089.168.1–06:612.127.005.8

 

Копица Н. П., Кутя И. Н., Петюнина О. В., Гилева Я. В.


Информация об авторах:
Отдел острого инфаркта миокарда, ГУ «Национальный институт терапии имени Л. Т. Малой НАМН Украины», г. Харьков, Украина


Резюме. Коронарное стентирование – высокоэффективный малоинвазивный метод лечения больных ишемической болезнью сердца. Однако одной из проблем данной технологии лечения является тромбоз стентов, сопровождающийся тяжелыми клиническими событиями. В данной статье рассмотрены механизмы действия препаратов, влияющих на тромбоцитарно-плазменный гемостаз и предупреждающих тромбоз стентов у пациентов после чрескожных коронарных вмешательств. Также приведен обзор крупных исследований, посвященных проводимой двойной антитромбоцитарной терапии (ДАТ), клинический случай тромбоза стента, осложнившегося острым коронарным синдромом с подъемом сегмента ST. Обсуждаются вопросы целесообразности продолжительной ДАТ после коронарного стентирования.

Ключевые слова: острый коронарный синдром, двойная антитромбоцитарная терапия, тромбоз стента.


ИСТОРИЧЕСКАЯ СПРАВКА

Первое в мире чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ) на человеке выполнил Gruntzig А. 16 сентября 1977 г. в Университетском госпитале в Швейцарии, используя катетер для баллонной ангиопластики. Вмешательство проводили по поводу недавно возникшей стенокардии напряжения у 38-летнего пациента. С этого момента началась эра баллонной ангиопластики коронарных артерий.

Первая имплантация коронарного стента была произведена Зигвартом У. в Лозанне и Пуэлем Ж. в Тулузе в марте и апреле 1986 г. Далее этот метод лечения активно развивался и вошел в стандарты лечения атеросклеротического поражения сосудов. Однако на том этапе был ряд ограничений и осложнений при использовании данного метода. Одно из них – значительное количество случаев раннего закрытия сосуда в связи с тромбозом стента, около 25 % в течение первых 14 дней. Данное осложнение случалось, несмотря на то, что использовалась высокая доза гепарина (до 15 000 ед.), инфузия урокиназы и дополнительный прием антикоагулянтов. Это, в свою очередь, привело к значительному росту геморрагических осложнений, 9 % больших кровотечений. Действительно, очень важным событием в эволюции стентирования была демонстрация того, что двойная антитромбоцитарная терапия (ДАТ) может уменьшить частоту развития как тромбоза стента, так и кровотечений в сравнении с антикоагулянтами.

 

Синдром no-reflow и синдром полного восстановления миокардиальной перфузии. Связь между ангиографическими критериями и электрокардиографической диагностикой

УДК 616.127–005.8–036.11–972.2

 

Соколов М. Ю., Холодий Н. О.


Информация об авторах:
Отделение интервенционной кардиологии, ГУ «ННЦ “Институт кардиологии имени академика Н. Д. Стражеско” НАМН Украины», г. Киев, Украина


Резюме. Острый коронарный синдром (ОКС) с элевацией сегмента ST – это патологическое состояние, обусловленное острой окклюзией коронарной артерии. Клинически проявляется острой болью за грудиной, стойкой элевацией сегмента ST на электрокардиограмме. Успех в лечении пациентов с ОКС с элевацией сегмента ST зависит от времени доставки пациента в реперфузионный центр, быстрого и полноценного восстановления коронарного кровотока по инфаркт-обусловившей артерии, выбора правильной тактики реваскуляризации миокарда, использования аспирации внутрикоронарного тромба (по показаниям) и оптимальной антиагрегантной терапии. Наиболее простым и достаточно информативным методом контроля перфузии миокарда и определением глубины поражения сердечной мышцы является электрокардиография. Снижение элевации сегмента ST (от нескольких до 40 минут) после открытия инфаркт-зависимой артерии свидетельствует о своевременно проведенной реперфузионной терапии, уменьшении зоны повреждения и некроза миокарда, что благоприятно влияет на прогноз заболевания.

Ключевые слова: острый коронарный синдром, элевация сегмента ST, электрокардиография, синдром no-reflow, инфаркт-зависимая коронарная артерия.


Острый коронарный синдром (ОКС) с элевацией сегмента ST – неотложное патологическое состояние, обусловленное разрушением атеросклеротической бляшки и острой окклюзией коронарной артерии в результате образования тромба. Клинически проявляется острой болью за грудиной, которая не купируется приемом нитропрепаратов, стойкой элевацией сегмента ST в двух смежных отведениях электрокардиограммы (ЭКГ) или остро возникшей блокадой левой ножки пучка Гиса. Своевременная и успешная реваскуляризация инфаркт-зависимой коронарной артерии ведет к восстановлению адекватного кровотока и значительному уменьшению зоны поражения сердечной мышцы. Минимизация времени от момента появления симптомов до начала восстановления перфузии в пораженной зоне является определяющим фактором успешного лечения. По данным клинических исследований и по мнению экспертов Европейского общества кардиологов, восстановление коронарного кровотока рекомендовано всем пациентам с симптомами ОКС давностью менее 12 часов и наличием подъема сегмента ST (класс IА). Однако у значительной части пациентов, которым была проведена реперфузионная терапия, отсутствует восстановление кровотока на микроциркуляторном уровне – феномен no-reflow, или «феномен невосстановленного кровотока».

Особенности течения ишемической болезни сердца при аортальном пороке: клинический пример

УДК 616–005.4:616.12–007.2

Ермакович И. И.1, Золотарев А. И.1, Загубиженко Т. А.2, Скиба Т. В.2


Информация об авторах:
1ООО «Медицинский центр здоровья», г. Харьков, Украина
2КУОЗ «Областная клиническая больница – Центр экстренной медицинской помощи и медицины катастроф», г. Харьков, Украина


Резюме. Ишемическая болезнь сердца (ИБС) – одно из самых смертоносных и массовых заболеваний в мире – нередко сопровождается формированием атеросклеротических пороков сердца. Нет ни одного приобретенного порока сердца, при распознавании которого делалось бы столько диагностических ошибок, как при установлении порока аортального клапана.

Потому представляет интерес клинический случай ИБС у мужчины с аортальным пороком. Больной Д., 58 лет. Диагноз основной: «ИБС, нестабильная стенокардия (прогрессирующая стенокардия напряжения), атеросклеротический и постинфарктный (19.11.2015 г.) кардиосклероз. Нестенозирующий атеросклероз коронарных артерий (коронароангиография 18.12.2015 г.). Комбинированный аортальный порок сердца с преобладанием стеноза II степени. Экстрасистолическая суправентрикулярная и желудочковая аритмия (Холтеровское мониторирование электрокардиограммы 17.12.2015 г. – частая желудочковая парасистолия, би- и тригеминия). Синусовая тахикардия. Гипертоническая болезнь III стадии, II степени. Сердечная недостаточность IIА стадии, сохраненная систолическая функция левого желудочка (ЛЖ), II функциональный класс. Риск 4 (очень высокий)». Сопутствующий: «Сахарный диабет 2-го типа, средней тяжести, субкомпенсированный. Ожирение I степени».

Проведенная коронароангиография не позволила выявить гемодинамически значимых сужений коронарных артерий, несмотря на дестабилизацию заболевания и высокий риск развития повторного инфаркта миокарда. При этом, по данным ультразвукового исследования сердца, диагностированы комбинированный аортальный порок сердца с преобладанием стеноза II степени, выраженная асимметричная гипертрофия миокарда ЛЖ, гипокинезия его передней стенки, чем и обусловлена тяжесть течения ИБС. Именно эхокардиография позволяет оценить степень аортального стеноза и недостаточности, размер и функцию ЛЖ, а изменение уровня тропонина (I или T) – дифференцировать острый инфаркт миокарда от нестабильной стенокардии.

Рекомендации Американской ассоциации сердца пo сердечно-легочной реанимации и неотложной помощи при сердечно-сосудистых заболеваниях 2015 года: «Расширенная поддержка жизни у взрослых»

УДК 614:616.1:616–7

 

Васкес Абанто Х. Э.1, Васкес Абанто А. Э.2, Арельяно Васкес С. Б.3


Информация об авторах:
1Центр первичной медико-санитарной помощи № 2, г. Киев, Украина
2Киевская городская клиническая больница № 8, г. Киев, Украина
3Университет Сан-Педро, г. Чимботе, Перу


Резюме. При внезапной остановке сердца (ВОС), независимо от ее причин, вовремя оказанные реанимационные мероприятия играют решающую роль в спасении пострадавшего (или в госпитальных условиях – пациента).

Эффективное управление ситуацией при ВОС требует сил и ресурсов: внегоспитально обычно подключаются бригады экстренного медицинского реагирования, госпитально – реанимационные или кардиологические бригады. Как одни, так и другие бригады должны быть профессионально подготовленными для оказания «расширенной поддержки жизни» (Advanced Life Support, ALS), или расширенной сердечно-легочной реанимации (СЛР).

В статье проведен анализ рекомендаций Американской ассоциации сердца (American Heart Association, AHA) по СЛР и неотложной помощи при сердечно-сосудистых заболеваниях 2015 г. относительно вопросов ALS, опубликованных в журнале Circulation в ноябре 2015 г., а также доступных на официальном сайте организации.

Согласно рекомендациям AHA 2015 г., первоочередность действий при проведении ALS (расширенной СЛР и дефибрилляции, необходимой лекарственной терапии и прочих специализированных действий) у взрослых при ВОС меняется в зависимости от того, имела ли ВОС место в госпитальных или внегоспиталных условиях, а также в зависимости от времени, прошедшего от начала остановки кровообращения.

Американская ассоциация сердца подчеркивает важность комплексного подхода, состоящего из нескольких одновременных этапов и оценок состояния пациента, а не последовательных. В рамках новинок публикации AHA 2015 г. изменения в ALS имеют особое значение в вопросах о компрессиях грудной клетки, дефибрилляции, вентиляции легких, лекарственной поддержке, использовании кислорода, оборудовании и устройствах для СЛР.

Ключевые слова: немедленное жизнеобеспечение, расширенная поддержка жизни, внезапная смерть, остановка сердца, неотложная помощь, реанимация, ALS.

Тромбоемболічні ускладнення: сучасний стан проблеми

УДК 616.6131+616.14]–005.6/7–06

 

Мотилевська Т. В.1, Сухова С. М.2


Інформація про авторів:
1Харківська медична академія післядипломної освіти, м. Харків, Україна
2Харківська міська клінічна лікарня № 8, м. Харків, Україна


Резюме. В огляді наведено сучасні погляди на етіологію, патогенез і клінічні прояви тромбоемболічних ускладнень (ТЕУ). Ознайомлення з цими даними дає змогу лікарям практичної медицини мати комплексні сучасні уявлення щодо проблеми своєчасної діагностики та лікування ТЕУ. Наведені у статті сучасні дані дозволять диференційовано підійти до лікування ТЕУ залежно від етіологічних факторів, наявності вроджених і набутих факторів ризику розвитку, окреслити принципи їх лікування та вторинної профілактики в комплексній схемі.

Ключові слова: тромбоемболічні ускладнення, тромбоз глибоких вен, тромбоемболія легеневої артерії.


Проблема тромбоемболії легеневої артерії (ТЕЛА) є однією з головних у клініці внутрішніх хвороб і посідає третє місце за розповсюдженістю після ішемічної хвороби серця та інсультів. Так, у США від венозних і тромбоемболічних тромбозів щороку помирає близько 2 000 000 осіб, приблизно такій самій кількості хворих вдається вижити після епізодів тромбозів і тромбоемболій [3]. В умовах багатопрофільного клінічного стаціонару ТЕЛА щорічно спостерігають у 15–20 з 1 000 хворих, які перебували на лікуванні, з них у 3–5 пацієнтів зі смертельним наслідком. У структурі захворювань, ускладнених розвитком ТЕЛА, переважали злоякісні пухлини (29,9 %), серцево-судинні (28,8 %) і цереброваскулярні (26,6 %) захворювання. На сьогодні близько в однієї третини пацієнтів із симптоматичним тромбозом глибоких вен (ТГВ) виявляють розвиток ТЕЛА, у двох третинах випадків тромбоз глибоких вен клінічно проходить без розвитку ТЕЛА. Близько в 30 % пацієнтів розвиток ТЕЛА відбувається без значних супутніх хвороб на тлі. Більше 25 % випадків ТГВ і ТЕЛА безпосередньо пов’язані з різноманітними хірургічними втручаннями. У більшості випадків причиною тромбозу є ТГВ, тому було вирішено розглядати ТЕЛА та ТГВ як прояв однієї хвороби. У сучасній літературі їх описують як «тромбоемболічні ускладнення» (ТЕУ). За даними різних авторів, частка смертельних наслідків у разі першого епізоду ТЕУ сягає від 9,4 до 15 %, повторні епізоди ТЕУ загрожують летальністю в 30 % випадків. За останні 10 років летальність ТЕЛА не змінювалася, та без лікування вона сягає 30 %, але за своєчасно початої та адекватної терапії антикоагулянтами – менше 10 %. Останніми роками спостерігають зростання частоти цієї нозологічної одиниці серед осіб молодого віку [6]. Іншою великою проблемою є те, що клінічний перебіг цього захворювання дуже різноманітний і може маскуватися за різними, частіше неспецифічними, клінічними ознаками.

Страница 1 из 2