Кардиология

Saturday
Sep 21st

Вход/Регистрация

Диференційна діагностика болю в грудях. Клінічний випадок

Печать PDF

УДК:616.8-009.7:617.541

 

Распутіна Л. В.1, Бронюк Я. І.1, Дідик О. П.2, Распутіна А. В.1


Інформація про авторів:
1Вінницький національний медичний університет ім. М. І. Пирогова, м. Вінниця, Україна
2КЗ «Вінницький регіональний центр серцево-судинної патології», м. Вінниця, Україна


Резюме. У статті розкрито проблему диференційної діагностики больового синдрому, а саме болю в грудях. Виділено основні причини болю в грудях у разі захворювань серцево-судинної системи та шлунково-кишкового тракту. Матеріал викладений на основі даних літератури та власних спостережень. Стаття проілюстрована клінічним випадком.

Ключові слова: біль у грудях, кила стравохідного отвору діафрагми, стенокардія.


Біль у ділянці серця є однією з найбільш поширених скарг, з приводу якої хворі звертаються по медичну допомогу. Значення правильного встановлення його причини та відповідного лікування надзвичайно велике. Нерозпізнання тяжкого захворювання, наприклад, інфаркту міокарда або розшарування аневризми аорти, може призвести до невчасного надання медичної допомоги. З іншого боку, гіпердіагностика стенокардії, у тому числі проведення необґрунтованого інструментального обстеження, має шкідливі психологічні, а також соціально-економічні наслідки. Необхідно підкреслити, що інтенсивність і значна частота виникнення болю не обов’язково свідчать про його зв’язок із тяжким захворюванням серця [1].

Вирізняють власне серцеві (кардіальні) болі, зумовлені захворюваннями серця, і болі некардіального походження, не пов’язані з серцевими захворюваннями. Серед кардіальних болей розрізняють коронарогенні (ангінозні) як прояви уражень або дисфункції коронарних артерій і некоронарогенні (без ураження коронарних артерій). Саме ці види болю в грудях потребують невідкладної допомоги, тому в діагностичному алгоритмі больового синдрому стоять на першому місці.

Практично 90 % усіх кардіалгій зумовлені трьома основними причинами: ішемічною хворобою серця (ІХС), вертеброгенно-м’язовою патологією та психовегетативними розладами [6, 7].

Водночас різноманітність патологічних станів, що супроводжуються появою болю в ділянці серця, можна представити у вигляді 6 основних груп [1, 2]:
1) болі, зумовлені різними захворюваннями серця та патологією великих судин (аорта, легенева артерія та її розгалуження);
2) болі, пов’язані з патологією хребта, передньої грудної стінки та м’язів плечового пояса;
3) болі, зумовлені психовегетативними розладами;
4) болі, зумовлені патологією бронхолегеневого апарату та плеври;
5) болі, зумовлені патологією органів середостіння;
6) болі, пов’язані із захворюваннями органів черевної порожнини та патологією діафрагми.

За диференційної діагностики кардіалгічного синдрому слід ураховувати такі особливості болю, як його локалізація, іррадіація, характер, інтенсивність, умови виникнення, тривалість, умови припинення, періодичність.

Однією з діагностичних проблем у клініці внутрішньої медицини є диференційна діагностика болю в грудях, що зумовлений патологією шлунковокишкового тракту (ШКТ).

Традиційно ми вважаємо, що захворювання ШКТ проявляються болем або дискомфортом в епігастрії чи ділянці живота та диспептичними проявами. Однак, наприклад, у 12–79 % хворих перебіг жовчнокам’яної хвороби (ЖКХ) дебютує болем за грудниною.

Отже, слід приділяти увагу питанню диференційної діагностики болю в грудях і пам’ятати про його можливе походження саме через захворювання ШКТ (таблиця 1).

 

 n20s9 fig1

 

Отже, у разі деяких захворювань ШКТ, зокрема гастро-езофагальної рефлюксної хвороби, діафрагмальної грижі, пептичної виразки шлунка та жовчнокам’яної хвороби біль може бути локалізованим за грудниною, інколи з іррадіацією в ліву половину тіла, і може бути розцінений лікарем як біль за стенокардії.

Наведемо клінічний приклад диференційної діагностики больового синдрому в грудях у кардіологічному відділенні.

 

КЛІНІЧНИЙ ВИПАДОК

Хворий Є., 41 рік, військовослужбовець, госпіталізований бригадою швидкої медичної допомоги (БШМД) до кардіологічного відділення № 1 міської клінічної лікарні № 1 м. Вінниці 13.10.2013 р.

Скарги на час появи в лікарні: «Пекучий, стискаючий біль за грудиною, що супроводжувався інспіраторною задишкою, відчуттям нестачі повітря, періодично колючий біль у ділянці серця, однократне блювання».

Анамнез захворювання: «Захворів раптово, за 8 годин до потрапляння в лікарню вперше в житті з’явилися зазначені скарги, які періодично полегшувалися та посилювалися. Самостійно для усунення больового синдрому застосував внутрішньом’язове введення 50%-го розчину анальгіну 2,0 мл та 1%-го розчину дімедролу 1,0 мл, після чого стан погіршився, значно посилилася задишка. Була викликана БШМД, яка після запису електрокардіограми (ЕКГ) госпіталізувала пацієнта до приймального відділення з попереднім діагнозом: “ІХС: гострий коронарний синдром. Тромбоемболія легенової артерії (ТЕЛА)”».

Анамнез життя: «Хворіє на остеоартроз правого кульшового суглоба близько 7 років. Мав гостру респіраторну вірусну інфекцію, операцій і травм не було. Палить 20 років, 15 цигарок на добу (індекс паління 15 пачко-років). Наркотичні засоби не вживає, алергологічний анамнез не обтяжений, спадковий анамнез за серцево-судинними захворюваннями не обтяжений».

Дані об’єктивного обстеження: «Загальний стан хворого на момент госпіталізації важкий. Свідомість ясна. Положення в ліжку вимушене, сидяче. Шкіра чиста, бліда, волога, акроціаноз. Підшкірна жирова клітковина розвинута добре, рівномірно.

Зріст – 187 см, вага – 86 кг. Індекс маси тіла – 24,6 кг/м2. Температура тіла – 36,8 °С.

Частота дихання 30 за 1 хвилину, задишка посилюється під час розмови. Перкуторно над легенями ясний легеневий звук. Під час аускультації везикулярне, жорстке дихання.

Пульс – 100 за 1 хвилину, однаковий на обох руках, ритмічний. Артеріальний тиск (АТ) – 130/85 мм рт. ст. на правій руці. Межі серця не змінені. Тони серця ритмічні, ослаблені. Частота серцевих скорочень (ЧСС) – 100 за 1 хвилину.

Язик вологий, обкладений білим нальотом. Живіт нормальної форми, бере участь в акті дихання, м’який, безболісний при пальпації. Печінка не збільшена. Селезінка не пальпується. Відрізки кишківника без особливостей. Симптом Пастернацького негативний з обох сторін. Периферичних набряків немає».

На ЕКГ від 13.10.2013 р.: ритм синусовий, правильний. Частота серцевих скорочень – 100 за 1 хвилину. Синусова тахікардія. Синдром ранньої реполяризації у вигляді елевації ST у стандартних і грудних відведеннях (рисунок 1).

n20s9 fig2

Після ЕКГ у приймальному відділенні пацієнту був виконаний якісний тест на тропонін, який виявився негативним. Попередній діагноз: «Гострий коронарний синдром з елевацією ST. ТЕЛА. Гострий перикардит».

Призначено лікування:
1) клопідогрель 300 мг одномоментно, далі по 75 мг 1 раз вдень;
2) ацетилсаліцилова кислота 75 мг 1 раз на добу;
3) бісопролол 5 мг 1 раз на добу;
4) аторвастатин 40 мг 1 раз на добу;
5) фондапаринукс 2,5 мл внутрішньовенно 1 раз на добу;
6) розчин нітрогліцерину 2,0 мл у 200,0 мл 0,9%-го розчину NaCl.

Враховуючи рецидивуючий перебіг больового синдрому та елевацію сегмента ST, ухвалено рішення про необхідність виконання діагностичної коронарографії (рисунок 2).

n20s9 fig3

 

З урахуванням підозри на ТЕЛА хворому була виконана ангіопульмонографія (рисунок 3), тромбоемболії великих і середніх гілок легеневої артерії не було виявлено.

На наступний день виконано рентгенографію органів грудної клітки (ОГК). На рентгенограмі ОГК у прямій проекції помічено ознаки застою в малому колі кровообігу. Корні малоструктурні. Серце має гіпертрофію лівого шлуночка (рисунок 4).

n20s9 fig4

Наводимо результати лабораторного дослідження пацієнта в таблиці 2.

 

Таблиця 2. Лабораторне обстеження

 Дата  Лабораторні аналізи  Результати
 13.10.2013 р.  Загальний аналіз крові  Еритроцити – 4,7 × 1012/л, гемоглобін – 150 г/л, лейкоцити – 8 × 109/л, паличкоядерні – 2 %, сегментоядерні – 70 %, моноцити – 10 %, лімфоцити – 18 %, тромбоцити – 200 × 109/л, швидкість зсідання еритроцитів – 4 мм/год
 13.10.2013 р.  Цукор крові  5,6 ммоль/л
 13.10.2013 р.  Загальний аналіз сечі  Колір солом’яно-жовтий, питома вага – 1 017, прозора, білка немає, епітеліальні клітини – 2–3 у полі зору, лейкоцити – 2–4 у полі зору
 14.10.2013 р.  Біохімічні дослідження  Сапартатамінотрансфераза – 0,45 мкмоль/л, аланінамінотрансфераза – 0,50 мкмоль/л, білірубін загальний – 18,6 мкмоль/л, креатинін – 0,074 ммоль/л, калій – 4,6 ммоль/л

 

Хворому також виконана ехокардіографія (ЕхоКГ), результат дослідження якої представлений на рисунку 5. 

n20s9 fig5-6

Аорта: не ущільнена, 37 мм (норма (Н) – до 40 мм), у висхідному відділі – 41–43 мм.

Аортальний клапан: трьохстулковий, розкриття – 27 мм (Н більше 14 мм), незмінений.

Аортальний кровотік: 147 см/с (Н 100–150 см/с), регургітації немає.

Ліве передсердя: не збільшено, 37 мм (Н до 40 мм).

Праве передсердя: не збільшено, 38 мм.

Порожнина лівого шлуночка: не збільшена. Кінцевий систолічний розмір – 29 мм, кінцевий систолічний об’єм – 32 мл (Н 33–68 мл), кінцевий діастолічний об’єм – 48 мм (Н до 5,5 см), кінцевий діастолічний об’єм – 105 мл (Н 96–157 мл).

Фракція викиду – 70 %, фракційне скорочення – 40 %. Ударний об’єм – 74 мл. Зони локального порушення скоротливості не виявлено.

Міжшлуночкова перетинка: не потовщена, у діастолу – 10 мм (Н до 1,0 см). Задня стінка лівого шлуночка: не потовщена, в діастолу – 10 мм (Н до 1,0 см). Мітральний клапан: розкриття – 27 мм (Н більше 25 мм), М-подібної форми, протифаза є. Мітральний кровотік: Е – 85 см/с (Н до 1 м/с), А – 64 см/с, регургітація мінімальна.

Трикуспідальний кровотік – 42 см/с (Н до 100 см/с), регургітація мінімальна. Градієнт тиску – 29 мм рт. ст. Правий шлуночок не розширений. Передньозадній розмір – 26 мм (Н до 26–28 мм). Легенева артерія: кровотік – 107 см/с (Н до 100 см/с), регургітація мінімальна. Систолічний тиск у легеневій артерії приблизно дорівнює 35 мм рт. ст.

Висновок: «Серце нормальних розмірів. Камери не розширені. Клапани не змінені. Значних регургітуючих потоків не виявлено. Систолічна та діастолічна функції лівого шлуночка не порушені. Незначна дилатація аорти у висхідному відділі. У проекції лівого передсердя візуалізовано об’ємне округле утворення». Рекомендована спіральна комп’ютерна томографія (СКТ) органів грудної клітки.

Після цього 15.10.2013 р. хворому виконано СКТ органів грудної клітки (рисунок 6).

n20s9 fig6

У результаті дослідження виявлено килу стравохідного отвору діафрагми, що дало змогу встановити клінічний діагноз: «Кила стравохідного отвору діафрагми». Рекомендована консультація гастроентеролога, торакального хірурга.

 

УЗАГАЛЬНЕННЯ

Представлений нами клінічний випадок демонструє тактику лікаря в разі появи болю в грудях. Безперечно, ризик і значимість гострої серцево-судинної патології є домінантними, тому потребують прискіпливої уваги лікаря будьякої ланки щодо її діагностики. Настороженість лікарів стосовно гострої серцево-судинної патології є виправданою та обґрунтованою. Діагноз пацієнту було встановлено вчасно, однак пацієнт перебував у відділенні інтенсивної терапії та реанімації протягом двох діб, йому було проведено дороговартісне дослідження, зокрема коронарографію та ангіопульмонографію. Окрім цього, пацієнту було призначено терапію, яка виявилася не тільки неефективною, а й могла завдати шкоди пацієнту.

Отже, диференційна діагностика болю в грудях є досить актуальною проблемою з огляду на частоту виникнення та складність установлення причини. Особливо важливо своєчасно поставити діагноз за гострого, нестерпного болю в ділянці серця, що виник уперше або різко змінив свій характер і змусив хворого звернутися за медичною допомогою через декілька хвилин або годин після його появи.

Найпоширенішими причинами такого болю є інфаркт міокарда, нестабільна стенокардія, ТЕЛА та розшарування аневризми грудного відділу аорти. Усі ці захворювання мають гострий початок і в типових випадках характеризуються пекучим загруднинним болем тривалістю більше 30 хвилин, що усувається тільки після застосування наркотичних анальгетиків. Біль часто супроводжується задишкою, ціанозом і артеріальною гіпотензією, аж до розвитку шоку [2, 3, 4, 5].

Лише після виключення вищезгаданих захворювань за допомогою даних анамнезу, об’єктивного, лабораторного та інструментального методів обстежень, пам’ятаючи при цьому про негативні наслідки гіпердіагностики, слід починати пошук іншої причини кардіалгії.

Наприклад, якщо у хворого пекучий біль за грудниною, який триває годину, виник після прийому їжі та полегшується після прийому антацидів чи зміни положення тіла, у такого пацієнта можна запідозрити патологію ШКТ, і для підтвердження діагнозу потрібно використати відповідні лабораторні та інструментальні методи діагностики.

Тому хотілося б також наголосити на важливості правильно зібраного анамнезу в пацієнта, що дозволить правильно запідозрити причину виникнення болю, визначити раціональний шлях діагностики захворювання та уникнути негативних фізичних, психологічних і соціально-економічних наслідків від використання непотрібних методів обстеження.

Сподіваємося, що представлений клінічний випадок приверне увагу колег до проблеми диференційної діагностики болю в грудях і особливо до виникнення болю в грудях за захворювань ШКТ.



Rasputina L. V.1, Doctor of Medical Science, Associate Professor;
Broniuk Ya. I.1, student;
Didik O. P.2, cardiologist;
Rasputina А. V.1, student

1Propedevtic Department of Internal Medicine, Vinnitsa National Pirogov Memorial Medical University, Vinnytsia, Ukraine
2Communal Enterprise “Vinnitsa Regional Center of Cardiac Pathology”, Vinnytsia, Ukraine

Differential diagnosis of chest pain. Clinical case

Summary. Pain in the heart is one of the most common complains about which patients seek medical help. The article deals with the problem of differential diagnosis of the pain, such as chest pain. The basic causes of chest pain in diseases of the cardiovascular system and gastrointestinal tract are chosen. The material is posted on the basis of published data and our own observations. The article is illustrated with clinical case that demonstrates physician’s tactics in case of the chest pain. It is important to collect medical history of the patient correctly to suspect the cause of the pain, rational way to determine the diagnosis of disease and avoid negative physical, psychological and socio-economic consequences of the use of unnecessary investigation. Only after excluding the pulmonary embolism, myocardial infarction, unstable angina, and stratifying aneurysm of the thoracic aorta using anamnesis, objective, laboratory and instrumental methods of examination, bearing in mind the adverse effects of overdiagnosis, it is reasonably to start looking for another reason of cardialgia.

Keywords: chest pain, hiatal hernia, stenocardia.


СПИСОК ВИКОРИСТАНИХ ДЖЕРЕЛ

  1. Аллилуев И. Г. Боль в грудной клетке: диагностика и лечение / И. Г. Аллилуев. – М. : Эко-Трендз, 2000. – 144 с.
  2. Виноградов А. В. Дифференциальный диагноз внутренних болезней: справ. рук. для врачей / А. В. Виноградов. – М. : МИА, 2001. – 606 с.
  3. Мостовой Ю. М. Тромбоэмболия легочной артерии: диагностика и лечебная тактика. Взгляд терапевта / Ю. М. Мостовой, Т. П. Константинович // Острые и неотложные состояния в практике врача. – 2006. – № 2. – С. 31–41.
  4. Соколов Н. Ф. Тромбоэмболия легочной артерии: современные принципы диагностики и лечения / Н. Ф. Соколов, Т. И. Ганджа // Острые и неотложные состояния в практике врача. – 2007. – № 1. – С. 28–30.
  5. Беленков Ю. Н. Кардиология. Клинические рекомендации / Ю. Н. Беленков, Р. Г. Оганов. – М. : ГЭОТАР-Медиа, 2009. – 901 с.
  6. Blotman F., Branco J. (2007) Fibromyalgia – daily achesand pain. Chantilly: Editions Privat, 253 р.
  7. Hakim A. J., Clunie G. R. P. (2008) Oxford Handbook of Rheumatology. Oxford medical publications, 640 р.

REFERENCES

  1. Alliluev I. G. (2000) Bol v grudnoy kletke: diagnostika i lechenie [Chest pain: diagnosis and treatment]. Moscow: EkoTrendz, 144 p. (in Russ.)
  2. Vinogradov A. V. (2001) Differentsialnyy diagnoz vnutrennikh bolezney [Differential diagnosis of internal diseases]. Moscow: МIА, 606 p. (in Russ.)
  3. Mostovoy Yu. M., Konstantinovich T. P. (2006) Tromboemboliya legochnoy arterii: diagnostika i lechebnaya taktika. Vzglyad terapevta [Pulmonary embolism: diagnosis and treatment tactics. Opinion of the therapist]. Ostrye i neotlozhnye sostoyaniya v praktike vracha, vol. 2, pp. 31–41. (in Russ.)
  4. Sokolov N. F., Gandzha T. I. (2007) Tromboemboliya legochnoy arterii: sovremennye printsipy diagnostiki i lecheniya. Ostrye i neotlozhnye sostoyaniya v praktike vracha, vol. 1, pp. 28–30. (in Russ.)
  5. Belenkov Yu. N., Oganov R. G. (2009) Kardiologiya. Klinicheskie rekomendatsii [Cardiology. Clinical guidelines]. Moscow: GEOTAR-Media, 901 (in Russ.)
  6. Blotman F., Branco J. (2007) Fibromyalgia – daily achesand pain. Chantilly: Editions Privat, 253 р.
  7. Hakim A. J., Clunie G. R. P. (2008) Oxford Handbook of Rheumatology. Oxford medical publications, 640 р.

Стаття надійшла в редакцію 21.01.2016 р.