Кардиология

Wednesday
May 22nd

Вход/Регистрация

Клинический пример ишемической болезни сердца у женщины: нетипичный случай

Печать PDF

УДК 616–005.4–055.2

 

Ермакович И. И.1, Золотарев А. И.1, Загубиженко Т. А.2, Скиба Т. В.2


Информация об авторах:
1ООО «Медицинский центр здоровья», г. Харьков, Украина
2КУОЗ «Областная клиническая больница – Центр экстренной медицинской помощи и медицины катастроф», г. Харьков, Украина


Резюме. Ишемическая болезнь сердца (ИБС) у женщин часто протекает атипично, и потому им чаще, чем мужчинам, ставят ошибочный диагноз. Даже инфаркт миокарда у 30 % женщин протекает бессимптомно, а в 25 % случаев нет и характерных изменений ЭКГ. Неудивительно, что летальность от него среди женщин выше. В связи с этим интерес представляет приведенный клинический случай ИБС у женщины.

Больная Л., 60 лет. Диагноз основной: «ИБС, нестабильная стенокардия (прогрессирующая стенокардия напряжения), атеросклеротический кардиосклероз. Гипоплазия правой коронарной артерии (коронароангиография 30.10.2015 г.). Синусовая тахикардия. Гипертоническая болезнь II стадии, 2 степени. Гипертензивное сердце. Сердечная недостаточность IIА стадии, диастолический вариант, 1 тип. Риск 4 (очень высокий)». Сопутствующий: «Сахарный диабет 2 типа, легкое течение, стадия компенсации. Ожирение I степени. Состояние после экстирпации матки с придатками (1997 г.). Хирургическая менопауза. Постхолецистэктомический синдром».

Учитывая клиническую картину заболевания у больной, страдающей артериальной гипертензией, сахарным диабетом 2 типа, ожирением, перенесшей гистерэктомию в молодом возрасте и имеющей выраженные нарушения липидного обмена – атерогенный тип дислипидемии (IIb тип по Frederickson D. S.), вполне логичным было предположить наличие стенозирующего атеросклероза коронарных артерий. Однако, по данным коронароангиографии, у женщины с типичной для стенокардии симптоматикой не выявлено гемодинамически значимого атеросклеротического поражения коронарных артерий. Вместе с тем диагностирована гипоплазия правой коронарной артерии, с чем, по-видимому, и связана тяжесть течения заболевания на фоне психоэмоционального стресса.

 

Только правильно поставленный диагноз определяет выбор тактики лечения. В связи с этим необходима тщательная комплексная оценка жалоб больной, анамнеза болезни и жизни, объективных данных с применением современного высокочувствительного метода определения маркеров некроза миокарда и срочного проведения коронароангиографии. Безусловно, кроме регулярно проводимой адекватной медикаментозной терапии, систематического наблюдения кардиологом, эндокринологом, гинекологом, наша пациентка на всех этапах развития сердечно-сосудистого заболевания должна следовать здоровому образу жизни, устранять пагубные привычки, иметь регулярные аэробные физические нагрузки, правильно питаться, контролировать массу тела. Полезной может оказаться и консультация психоневролога.

Совершенствование диагностики ИБС и ее осложнений, в том числе острого коронарного синдрома (ОКС), у женщин базируется на использовании современных диагностических подходов. Своевременное интервенционное вмешательство является надежным резервом в улучшении медицинской помощи больным, прежде всего с атипичным течением заболевания. Для уменьшения смертности от недиагностированного ОКС у женщин необходимо тесное взаимодействие кардиологов, специалистов в области интервенционной кардиологии и врачей других специальностей, особенно в пожилом возрасте, когда характерна коморбидность в клиническом течении заболевания.

Ключевые слова: ишемическая болезнь сердца, артериальная гипертензия, электрокардиография, Холтеровское мониторирование ЭКГ, ультразвуковое исследование сердца, коронароангиография, тропониновый тест.


Информативность многих методов диагностики ишемической болезни сердца (ИБС) у женщин ниже по сравнению с мужчинами, особенно в возрастной группе до 55 лет, когда распространенность ИБС у женщин невысока [1]. Это связано с высокой вероятностью ложноположительных результатов и, следовательно, низкой специфичностью неинвазивного диагностического метода. Тем не менее у женщин для диагностики ИБС используется весь арсенал диагностических методов, применяемых у мужчин: регистрация электрокардиографии (ЭКГ) в покое, суточное (Холтеровское) мониторирование ЭКГ, различные нагрузочные тесты (тредмил-тест и велоэргометрия), фармакологические пробы, эхокардиография, стресс-эхокардиография, коронароангиография (КАГ). По мнению экспертов [2], высокая вероятность ИБС возникает у женщин старше 50 лет с типичной и атипичной болью в грудной клетке или у женщин моложе 50 лет с типичной стенокардией, но болеющих сахарным диабетом или имеющих другие факторы риска. Итак, можно констатировать: у женщин диагностика ИБС, в том числе острых ее форм, значительно затруднена. В связи с этим интерес представляет следующий клинический случай.

Больная Л., 60 лет. Диагноз основной: «ИБС, нестабильная стенокардия (прогрессирующая стенокардия напряжения), атеросклеротический кардиосклероз. Гипоплазия правой коронарной артерии (КАГ 30.10.2015 г.). Синусовая тахикардия. Гипертоническая болезнь II стадии, 2 степени. Гипертензивное сердце. Сердечная недостаточность IIА стадии, диастолический вариант, 1 тип. Риск 4 (очень высокий)». Сопутствующий: «Сахарный диабет 2 типа, легкое течение, стадия компенсации. Ожирение I степени. Состояние после экстирпации матки с придатками (1997 г.). Хирургическая менопауза. Постхолецистэктомический синдром».

Больная была доставлена машиной скорой помощи в приемное отделение КУОЗ «Областная клиническая больница – Центр экстренной медицинской помощи и медицины катастроф» с подозрением на острый инфаркт миокарда 28.10.2015 г.

При поступлении предъявляла жалобы на приступообразные интенсивные давящие боли за грудиной, возникающие при незначительной физической и эмоциональной нагрузке, рецидивирующие также в состоянии покоя, до 10 раз в сутки. Боль купировалась сублингвальным приемом нитроглицерина на 10–20 минут, после чего возобновлялись, в связи с чем требовался дополнительный прием таблеток нитроглицерина.

Анамнез заболевания. Страдает гипертонической болезнью около 10 лет, антигипертензивные препараты принимала нерегулярно – только при высоких цифрах артериального давления (АД). Толерантность к физической нагрузке снизилась в течение последнего года. За день до поступления в клинику на фоне тяжелого стресса появилась жгучая загрудинная боль, которая иррадиировала в левое плечо и межлопаточную область, сопровождалась сердцебиением, резкой общей слабостью, тошнотой, позывами на рвоту. Со слов больной, АД оказалось повышенным – 162 и 100 мм рт. ст., частота пульса составляла 82 удара в 1 минуту. Прием нитроглицерина (последовательно 3 таблетки с интервалом 5–7 мин) уменьшил интенсивность боли, однако полностью ее не купировал. В течение суток больная приняла 16 таблеток нитроглицерина. В связи с неэффективностью амбулаторно проводимого лечения в ургентном порядке больная доставлена в клинику.

Анамнез жизни. Вредных привычек не имеет. Наследственность по сердечно-сосудистым заболеваниям отягощена по линии матери: страдала артериальной гипертензией, умерла внезапно в возрасте 54 года от острого нарушения мозгового кровообращения. Больная оперирована по поводу фиброматоза матки и кисты левого яичника – произведена экстирпация матки с придатками в 42 года (хирургическая менопауза). Течение климакса патологическое (частые «приливы жара», нестабильность АД, повышенная потливость). Страдает сахарным диабетом 2 типа в течение 8 лет. Соблюдает диетический режим, медикаментозную терапию не получает. Глюкозу крови контролирует не чаще 2-х раз в год. Произведена холецистэктомия лапароскопически по поводу желчнокаменной болезни 10 лет назад.

Объективно: общее состояние средней тяжести. Повышенного питания. Рост – 160 см, масса тела – 85 кг, индекс массы тела – 33,2 кг/м2. Сознание ясное. Кожные покровы бледные, влажные. Видимые слизистые бледнорозовые.

Над легкими определяется равномерное притупление перкуторного звука. Дыхание ослабленное, везикулярное на всем протяжении легких. Частота дыхательных движений – 19 в 1 минуту.

Границы относительной тупости сердца смещены влево на 2 см кнаружи от левой среднеключичной линии. Частота сердечных сокращений – 92 удара в 1 минуту. Тоны сердца приглушены, ритмичны. Систолический шум и акцент II тона на аорте, АД: правое плечо – 172 и 96 мм рт. ст., левое плечо – 166 и 90 мм рт. ст. Видимой пульсации сосудов шеи нет.

Язык суховат, у корня обложен бело-желтым налетом. Живот правильной формы, симметричный, слегка болезненный в правом подреберье. Печень у края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Голени и стопы умеренно пастозны. Со слов больной, стул, мочеиспускание без особенностей.

В приемном отделении проведена ЭКГ покоя. Данные представлены на рисунке 1.

В связи с отсутствием данных ЭКГ, свидетельствующих об острых очаговых изменениях миокарда, больная госпитализирована в кардиологическое отделение, где в срочном порядке проведены дополнительные исследования, результаты которых представлены ниже.

Клинический анализ крови, клинический анализ мочи – без отклонений от нормы.

Тропонин I – 0,4 нг/мл (норма – до 0,5 нг/мл). Глюкоза крови – 7,2 ммоль/л, гликозилированный гемоглобин – 6,0 %, инсулин крови – 30,69 мкЕД/мл, аспартатаминотрансфераза – 21,8 Ед/л, аланинаминотрансфераза – 30,6 Ед/л. Билирубин крови общий – 9,6 ммоль/л, прямой – 1,2 ммоль/л, непрямой – 8,4 ммоль/л. Мочевина крови – 5,5 ммоль/л, креатинин – 87 мкмоль/л. Липидный спектр крови: общий холестерин (ХС) – 7,04 ммоль/л; ХС липопротеидов высокой плотности – 1,45 ммоль/л; ХС липопротеидов очень низкой плотности – 1,12 ммоль/л; ХС липопротеидов низкой плотности – 4,47 ммоль/л; триглицериды – 1,98 ммоль/л.

n20s8 fig1

 

Рентгенологическое исследование: легкие – без очаговых и инфильтративных изменений; корни не расширены; синусы свободны; сердце – гипертрофия левого желудочка (ЛЖ); аорта несколько развернута; сокращения сердца средней амплитуды.

Больной назначено лечение: режим постельный, диета № 9; медикаментозная терапия – внутрь ацетилсалициловая кислота (АСК) 300 мг и клопидогрель 300 мг (однократно), затем per os АСК 100 мг и клопидогрель 75 мг, небиволол 10 мг, периндоприл 10 мг, индапамид 2,5 мг, розувастатин 40 мг, мебикар 1 000 мг в сутки; внутривенно капельно изосорбида динитрат 0,1 % 50,0 мл на 500,0 мл физиологического раствора. На фоне проводимой терапии самочувствие больной заметно улучшилось, АД и частота сердечных сокращений нормализовались, ангинозный синдром купирован и не рецидивировал.

Однако на 3-й день пребывания в клинике при очередной стрессовой ситуации, несмотря на проводимое лечение, отмечена отрицательная динамика ЭКГ (рисунок 2): ухудшение трофики миокарда в области перегородки, верхушки и боковой стенки ЛЖ, свидетельствующее о неадекватности коронарного кровообращения. Проведено повторное определение тропонина I – 0,36 нг/мл (в пределах нормы).

n20s8 fig2

Учитывая клиническую картину заболевания у больной, страдающей артериальной гипертензией, сахарным диабетом 2 типа, ожирением, перенесшей гистерэктомию в молодом возрасте (хирургическая менопауза), имеющей выраженные нарушения липидного обмена – атерогенный тип дислипидемии (IIb тип по Frederiсkson D. S.), вполне логичным было предположить стенозирующий атеросклероз коронарных артерий. Потому была запланирована и проведена КАГ 30.10.2015 г. Предварительно начата постоянная внутривенная инфузия гепарина со скоростью 1 000 МЕ/ч. С учетом общего состояния больной и длительности вмешательства выбором метода анестезии явилась местная анестезия с поверхностной седацией. С целью седации больной введено внутривенно Sol. Sibasoni 0,5 % – 2,0 мл, с целью обезболивания – Sol. Morphini hydrochloridum 1,0 % – 1,0 мл; местная анестезия – Sol. Lidocaini hydrochloridum 0,5 % – 10,0 мл.

Использован правосторонний трансрадиальный доступ чрескожным интрадьюсером, КАГ проведена катетерами из набора для трансрадиального доступа (рисунки 3, 4). Ангиографическое заключение: «Гемодинамически значимых нарушений кровотока по коронарному руслу не выявлено. Гипоплазия правой коронарной артерии».

Следует отметить, что после проведения КАГ на фоне назначенной антиангинальной, антигипертензивной, а также антикоагулянтной терапии отмечена положительная динамика ЭКГ.

Проведено эхокардиографическое исследование с допплерографией (рисунки 5, 6).

n20s8 fig3-6

  

По данным ультразвукового исследования, аорта не расширена. Просвет аорты в восходящем отделе – 38 мм, на уровне синусов Вальсальвы – 31 мм. Определяется умеренно выраженное уплотнение стенок аорты. Левое предсердие (ЛП) не увеличено. Конечный систолический диаметр (КСД) ЛП, измеренный в передне-заднем направлении, – 38 мм; КСД ЛП, измеренный в латерально-медиальном направлении, – 38 мм; КСД ЛП, измеренный в нижнее-верхнем направлении, – 48 мм.

Левый желудочек имеет обычные размеры. Расчеты основываются на М-модальном измерении ЛЖ; КДР ЛЖ – 49 мм; конечный систолический размер (КСР) ЛЖ – 29 мм; конечный диастолический объем (КДО) ЛЖ – 113 мл; конечный систолический объем (КСО) ЛЖ – 32 мл. Фракция выброса – 71 %. Глобальная сократимость ЛЖ повышена. Определяется гипертрофия миокарда ЛЖ. Толщина задней стенки ЛЖ в диастолу – 12 мм. Толщина межжелудочковой перегородки в диастолу – 13 мм. Отмечается незначительная гипокинезия, повышение эхогенности переднеперегородочного и перегородочноверхушечного сегмента ЛЖ.

Правое предсердие (ПП) не увеличено; КСД ПП, измеренный в латеральномедиальном направлении, – 37 мм; КСД ПП, измеренный в нижне-верхнем направлении, – 47 мм.

Полость правого желудочка (ПЖ) не расширена, КДР ПЖ – 20 мм при измерении из парастернального сечения короткой оси по максимальному диаметру.

Ствол и ветви легочной артерии имеют нормальный диаметр. Максимальный градиент давления – 5,5 мм рт. ст. Створки аортального клапана уплотнены, раскрытие достаточное. Поток аортальной регургитации не выявлен. Максимальный градиент давления – 5,9 мм рт. ст.

Створки митрального клапана уплотнены, движение М-образное, разнонаправленное. Поток митральной регургитации не определяется. Имеются признаки диастолической дисфункции ЛЖ: выявлено преобладание наполнения ЛЖ во время предсердной систолы над ранним диастолическим, что свидетельствует о снижении податливости ЛЖ и о нормальном конечно-диастолическом давлении. Максимальная скорость пика Е – 48 см/с, максимальная скорость пика А – 55 см/с, соотношение Е/А – 0,9.

Створки трехстворчатого клапана тонкие. Поток трикуспидальной регургитации не определяется. В полости перикарда выпот не обнаружен.

Заключение: «Эхо-признаки атеросклероза аорты и гипертрофии миокарда ЛЖ. Незначительная гипокинезия, повышение эхогенности передне-перегородочного и перегородочно-верхушечного сегментов ЛЖ. Уплотнение створок аортального и митрального клапанов. Признаки диастолической дисфункции ЛЖ 1 типа».

Клиническая оценка больных с подозрением на острый коронарный синдром (ОКС) – важная составляющая диагностики. Пациенты с ОКС, как правило, жалуются на загрудинную боль. Типичная боль за грудиной играет ведущую роль во время тестирования и диагностического поиска. Тем не менее нельзя переоценивать значение даже казалось бы типичной загрудинной боли в дифференциальной диагностике хронической ИБС и ОКС. Боль – недостаточно объективный диагностический критерий, особенно у женщин. Лучшим биомаркером инфаркта миокарда является сердечный тропонин (I или T), имеющий высокую специфичность к миокардиальной ткани, а также высокую клиническую чувствительность. Увеличение или снижение уровня тропонина позволяет с высокой степенью вероятности отличить острый инфаркт миокарда от нестабильной стенокардии, что очень важно при дифференциальной диагностике заболевания у женщин. Однако следует учесть, что этот показатель является полезным только тогда, когда применяется у пациентов с высокой дотестовой вероятностью ОКС. В противном случае позитивный тест на тропонин может допустить коронарное событие, но не указывает на его наличие. Правильно поставленный диагноз определяет выбор тактики лечения [3, 4].

В целом пациенты с симптомом загрудинной боли и подозрением на ОКС составляют всего 10 % от числа больных, которые обращаются за ургентной помощью [5]. Но только 15–20 % пациентов имеют окончательный диагноз ОКС. Рекомендации National Institute for Health and Care Excellence по ведению больных с атипичными проявлениями ОКС указывают на то, что лица с ОКС нередко жалуются не только на интенсивную боль за грудиной, но и отмечают другие симптомы: тошноту, потерю аппетита, иногда рвоту, боли в животе, общую слабость, потливость. Такая «богатая» симптоматика заболевания характерна прежде всего для женщин. Безусловно, обязательной в подобном случае является ЭКГ в покое, ведь это важнейший инструментальный метод диагностики ОКС и инфаркта миокарда.

Вместе с тем в диагностике ИБС ни у женщин, ни у мужчин ЭКГ покоя не является основным методом, но позволяет проследить динамику степени поражения миокарда, нередко – подтвердить перенесенный инфаркт миокарда. Трактовка изменений ЭКГ покоя у женщин по сравнению с мужчинами более трудна. Большинство ложноположительных результатов на ЭКГ отмечается у женщин с атипичной болью в груди. Неспецифические изменения ЭКГ покоя зависят от гормонального статуса женщин, что приводит к более низкой чувствительности и специфичности результатов, особенно в молодом возрасте. На ЭКГ-данные влияет заместительная гормональная терапия, которая нередко проводится у женщин разного возраста. Отмечена зависимость изменений ЭКГ (инверсия зубца Т, депрессия сегмента ST, нарушения внутрижелудочковой проводимости) от возраста женщин: у 4 % женщин 30–39 лет и 11 % женщин старше 50 лет [6]. Прогностическую ценность в постменопаузе при наличии артериальной гипертензии имеют ЭКГ-нарушения реполяризации левого желудочка (нарушение сегмента ST и зубца Т), что позволяет выявить женщин с повышенным риском сердечно-сосудистых заболеваний и смертности [7]. В постменопаузальном периоде именно гипоэстрогения является пусковым фактором целого ряда метаболических нарушений (дислипидемии, инсулинорезистентности, висцерального ожирения и других), что объединены термином «менопаузальный метаболический синдром». Не случайно ранняя менопауза и хирургическая менопауза существенно повышают риск ИБС – в 3 и 7 раз соответственно.

Если на ЭКГ нет диагностических изменений, требуется особенно тщательный анализ анамнеза заболевания, анамнеза жизни и данных физикального обследования. Если клиническая оценка свидетельствует о значительной вероятности ОКС, необходимо проведение анализов на биохимические маркеры – теста крови на определение высокочувствительного белка тропонина I (или Т). Определение уровня высокочувствительного тропонина I может быть полезным в установлении наличия миокардиальной ишемии при проведении стресс-тестов у пациентов с подозреваемой ИБС.

Ультразвуковое исследование (УЗИ) сердца – один из важнейших дополнительных методов диагностики ОКС или инфаркта миокарда, особенно когда ЭКГ-диагностика затруднена, а исследования на биомаркеры не проведены, результаты еще не получены или (в редких случаях) неинформативны. Выявление локальных нарушений сократимости ЛЖ (а нередко и ПЖ) на фоне соответствующей клинической картины – важный признак очагового поражения миокарда. Вместе с тем локальные нарушения сократительной функции желудочков сердца могут наблюдаться и при тяжелой ишемии, не приведшей к развитию некроза, например, при нестабильной стенокардии (что мы наблюдали у нашей пациентки), а также в случае рубцового поражения после ранее перенесенного инфаркта миокарда. Велико значение УЗИ сердца не только для диагностики инфаркта миокарда, но и для оценки функции и геометрии ЛЖ, а также для распознавания таких его осложнений, как тромбоз полости, разрыв сердца, нарушение функции клапанов, в частности митральная регургитация, инфаркт миокарда ПЖ, перикардит. Существенна роль УЗИ в диагностике расслоения аорты и тромбоэмболии легочной артерии [8].

Гипоплазия правой коронарной артерии, которая меньше 1,5 мм, возникает вследствие недоразвития самой артерии, что приводит к нарушению кровоснабжения миокарда, особенно на фоне физической и нервно-эмоциональной нагрузок. В связи с этим возможны боли за грудиной с тахикардией, депрессия сегмента ST и гипокинезия. Стентирование коронарной артерии и аортокоронарное шунтирование при этом весьма проблематичны [9]. Как правило, гипоплазия ведет к постепенному, медленному нарастанию симптомов, из-за чего может не диагностироваться достаточно длительное время. С возрастом симптомы заболевания могут усиливаться – сосуды со временем теряют эластичность, а следовательно, еще уже становится просвет гипопластичных артерий. Авторами приводится случай диагностики сложного нарушения ритма сердца у больного с гипоплазией правой венечной артерии в виде тахизависимой преходящей полной блокады правой ножки пучка Гиса, пароксизмов мерцательной аритмии и вторичной дисфункции синусового узла, проявившейся на фоне лечения антиаритмическими препаратами.

Вместе с тем гипоплазия правой коронарной артерии может никак не проявлять себя клинически и является физиологической, особенно при выраженном левом типе коронарного кровоснабжения [10]. В некоторых случаях лечение данного заболевания не требуется: организм недостаточность одного сосуда компенсирует за счет работы других и не ощущает проявлений гипоплазии. Наш организм имеет запасные варианты и возможности кровоснабжения. Но когда он перегружается, на фоне нагрузки может произойти сбой, приводящий к патологическим состояниям: развитию ишемии миокарда, серьезным нарушениям ритма сердца, тромбозу и инфаркту миокарда. Понятно, что консервативным лечением устранить гипоплазию коронарной артерии невозможно. Вместе с тем улучшению кровоснабжения миокарда может способствовать традиционная антиангинальная терапия, антиагреганты, длительный прием гиполипидемических средств.

С внедрением в кардиологическую практику метода коронарной ангиографии выявление нормальных коронарных артерий, даже у больных с ангинозными болями, стало достаточно частым явлением и составляет от 15 до 30 % случаев [11]. Несмотря на явные диагностические преимущества данного способа, по мнению авторов, этот инвазивный способ диагностики является оправданным лишь при стенозирующем атеросклеротическом поражении коронарных артерий, когда КАГ можно совмещать с ангиопластикой и стентированием, а также с проведением операции аорто-коронарного шунтирования. В настоящее время коронарная компьютерная ангиография является неинвазивным методом диагностики ИБС и позволяет визуализировать патологию коронарного кровообращения очень точно в течение нескольких минут, что позволило уменьшить продолжительность пребывания пациента в отделении неотложной помощи. Тем не менее среди пациентов с подозрением на ОКС коронарная компьютерная ангиография не дает лучшие диагностические результаты по выявлению значительной коронарной патологии сравнительно со стандартными тестами с помощью тропонина высокой чувствительности.

В последние годы интерес к проблемам гендерных особенностей сердечнососудистых заболеваний и их факторов риска существенно возрос [12]. После наступления менопаузы вероятность развития болезней сердца и сосудов, в том числе ИБС, значительно увеличивается, часто превышая заболеваемость кардиоваскулярной патологией у мужчин. Сама менопауза может рассматриваться как фактор риска. Хирургическая менопауза сопровождается особо высоким риском сосудистых изменений по сравнению с физиологической. Резкое снижение уровня половых гормонов, играющих важную роль в регуляции сосудистого тонуса, перераспределение жировой ткани, различные метаболические, гемодинамические и провоспалительные изменения могут не только способствовать развитию сердечно-сосудистого заболевания, но и определять особенности его формирования, затрудняя выбор правильной тактики лечения.

Совершенствование диагностики ИБС и ее осложнений у женщин, в том числе ОКС, базируется на использовании современных диагностических подходов. Своевременное интервенционное вмешательство является надежным резервом в улучшении медицинской помощи больным, прежде всего с атипичным течением заболевания. Для уменьшения смертности от недиагностированного ОКС у женщин необходимо тесное взаимодействие кардиологов, специалистов в области интервенционной кардиологии и врачей других специальностей, особенно в пожилом возрасте, когда характерна коморбидность в клиническом течении заболевания.



Yermakovych I. I.1, Doctor of Medical Science, Leading Researcher, cardiologist;
Zolotaryov A. I.1, Head Physician;
Zagubizhenko T. A.2, Chief specialist in functional diagnostics of Main Department of Health of Kharkiv Regional State Administration;
Skiba T. V.2, ultrasonic medical investigation specialist

1LLC «Medical Health Centre», Kharkiv, Ukraine
2Сommunal Establishment of Health Protection “Regional Clinical Hospital – Center of Urgent Medicare and Medicine of Catastrophes”, Kharkiv, Ukraine

Clinical example of a woman with coronary heart disease: an atypical case

Summary. Coronary heart disease (CHD) among women are often atypical and therefore they are more likely than men misdiagnosed. Even myocardial infarction in 30 % of women are asymptomatic, and in 25 % of cases, and no characteristic electrocardiogram changes. Not surprisingly, the mortality from it is higher among women. That is why the clinical case of ischemic heart disease among woman is an object of interest.

Patient L., 60 years old. The main diagnosis: “Ischemic heart disease, unstable angina (progressive angina), atherosclerotic cardiosclerosis. Hypoplasia of the right coronary artery (coronary angiography, on 29th of October, 2015). Sinus tachycardia. Essential hypertension stage II, 2 degree. Hypertensive heart. Heart failure IIA stage diastolic option, type 1. Risk 4 (very high)”.

Related diagnosis: “Type II diabetes, mild course, the compensation stage. Obesity of the first degree. Condition after hysterectomy with appendages (1997). Surgical menopause. Postcholecystectomical syndrome”. Considering the clinical picture of the disease among patients with hypertension, type 2 diabetes, obesity, underwent a hysterectomy at a young age and has expressed disturbances of lipid metabolism – atherogenic type of dyslipidemia (IIb type of Frederikson D. S.), it is logical to assume the existence of stenotic coronary atherosclerosis arteries. However, according to coronary angiography among women with typical angina symptoms did not reveal hemodynamically significant atherosclerotic lesions of the coronary arteries. However, hypoplasia of the right coronary artery was diagnosed, with which apparently related and severity of disease against emotional stress. According to the coronary angiography data, the hemodynamically significant atherosclerotic lesions of the coronary arteries were not revealed among women with typical angina symptoms. At the same time, there was diagnosed the hypoplasia of the right coronary artery, with which apparently related and severity of disease on the background of the psychoemotional stress.

Only the correct made diagnosis determines the choice of treatment strategy. In connection with this, a thorough comprehensive assessment of the patient’s complaints, anamnesis of disease and life, objective data are needed, using modern highly sensitive method for determining markers of myocardial necrosis and for urgent coronary angiography. Certainly, in addition to regularly scheduled adequate medical therapy, systematic observation of the cardiologist, endocrinologist, gynecologist, our patient should follow a healthy lifestyle, eliminate addictions, have regular aerobic exercise, eat right, control body weight at any stage of the development of cardiovascular disease. A consultation of a neuropsychiatrist may become useful as well.

Improving the diagnostics of CHD and its complications, including acute coronary syndrome as well, is based on the use of modern diagnostic methods. Timely interventional is a reliable reserve in improving medical care for patients, especially with atypical course of the disease. In order to reduce the mortality from undiagnosed acute coronary syndrome among women there should be a close cooperation between cardiologists, specialists in the field of interventional cardiology and any other doctors, especially in the elderly, when the comorbidity in the clinical course of the disease is typical.

Keywords: ischemic heart disease, arterial hypertension, electrocardiography, Holter electrocardiography monitoring, cardiac ultrasound, coronary angiography, troponin test.


СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ ИСТОЧНИКОВ

  1. Mieres J. H., Makaryus A. H., Redberg R. F., Shaw L. J. (2007) Noninvasive cardiac imaging. American Family Physician, vol. 75, pp. 1219–1228.
  2. Mieres J. H., Shaw L. J., Arai A., Budoff M. J., Flamm S. D., Hundley W. G., Marwick T. H., Mosca L., Patel A. R., Quinones M. A., Redberg R. F., Taubert K. A., Taylor A. J., Thomas G. S., Wenger N. K. (2005) Role of noninvasive testing in the clinical evalution of women with suspected coronary artery disease: Consensus statement from the Cardiac Imaging Committee, Council on Clinical Cardiology, and the Cardiovascular Imaging and Intervention Committee, Council on Cardiovascular Radiology and Intervention, American Heart Association. Circulation, vol. 111, no. 5, pp. 682–696.
  3. Mahajan V. S., Jarolim P. (2011) How to interpret elevated cardiac troponin levels. European Heart Journal, vol. 124, pp. 2350–2354.
  4. Кравченко А. М. Iнфаркт міокарда: проблемні питання діагностики та лікування / А. М. Кравченко, В. С. Пасько // Кардиология: от науки к практике. – 2015. – № 4 (11). – С. 69–77.
  5. Nawar E., Niska R., Xu J. (2007) National Hospital Ambulatory Medical care Survey: 2005 emergency department summary. Advance Data, vol. 386, pp. 1–32.
  6. Stangl V., Witzel V., Baumann G. (2008) Current diagnostic concept to detect coronary artery disease in women. European Heart Journal, vol. 29, no. 6, pp. 707–717.
  7. Angelia F. (2010) Electrocardiographic abnormalities of left ventricular repolarization: Prognostic implication in hypertensive postmenopausal women. Maturitas, vol. 67, no. 2, pp. 158–165.
  8. Шамес А. Б. Ишемическая болезнь сердца у женщин / А. Б. Шамес. – М. : БИНОМ, 2013. – 176 с.
  9. Снежицкий В. А. Случай выявления сложных нарушений ритма сердца и проводимости у больного с гипоплазией правой коронарной артерии / В. А. Снежицкий, Т. С. Долгошей, Т. Г. Лискович [и др.] // Журнал Грозненского государственного медицинского университета. – 2008. – № 1 (21). – С. 122–128.
  10. Рустамова Я. К. Патогенез, клиника и диагностика коронарного синдрома Х / Я. К. Рустамова, М. Н. Алехин, Д. В. Сальников [и др.] // Кардиология. – 2008. – Т. 48. – № 11. – С. 74–78.
  11. Рустамова Я. К. Значение стресс-эхокардиографии у больных с неизмененными коронарними артериями / Я. К. Рустамова, М. Н. Алехин, Д. В. Сальников [и др.] // Кардиология. – 2008. – Т. 48. – № 12. – С. 4–9.
  12. Волков В. И. Заболевания сердечно-сосудистой системы у женщин / В. И. Волков, В. И. Строна; под ред. О. Я. Бабака. – Київ : Четверта хвиля, 2011. – 480 с.

REFERENCES

  1. Mieres J. H., Makaryus A. H., Redberg R. F., Shaw L. J. (2007) Noninvasive cardiac imaging. American Family Physician, vol. 75, pp. 1219–1228.
  2. Mieres J. H., Shaw L. J., Arai A., Budoff M. J., Flamm S. D., Hundley W. G., Marwick T. H., Mosca L., Patel A. R., Quinones M. A., Redberg R. F., Taubert K. A., Taylor A. J., Thomas G. S., Wenger N. K. (2005) Role of noninvasive testing in the clinical evalution of women with suspected coronary artery disease: Consensus statement from the Cardiac Imaging Committee, Council on Clinical Cardiology, and the Cardiovascular Imaging and Intervention Committee, Council on Cardiovascular Radiology and Intervention, American Heart Association. Circulation, vol. 111, no. 5, pp. 682–696.
  3. Mahajan V. S., Jarolim P. (2011) How to interpret elevated cardiac troponin levels. European Heart Journal, vol. 124, pp. 2350–2354.
  4. Kravchenko A. M., Pasko V. S. (2015) Infarkt miokarda: problemni pytannya diahnostyky ta likuvannya [Myocardial infarction: challenges in diagnostics and treatment]. Kardiologiya: ot nauki k praktike, vol. 11, no. 4, pp. 69–77. (in Ukr.)
  5. Nawar E., Niska R., Xu J. (2007) National Hospital Ambulatory Medical care Survey: 2005 emergency department summary. Advance Data, vol. 386, pp. 1–32.
  6. Stangl V., Witzel V., Baumann G. (2008) Current diagnostic concept to detect coronary artery disease in women. European Heart Journal, vol. 29, no. 6, pp. 707–717.
  7. Angelia F. (2010) Electrocardiographic abnormalities of left ventricular repolarization: Prognostic implication in hypertensive postmenopausal women. Maturitas, vol. 67, no. 2, pp. 158–165.
  8. Shames A. B. (2013) Ishemicheskaya bolezn serdtsa u zhenshchin [Ischemic heart disease among women]. Moscow, BINOM, 176 p. (in Russ.)
  9. Snezhitskiy V. A., Dolgoshey T. S., Liskovich T. G., Snezhitskaya E. A. (2008) Sluchay vyyavleniya slozhnykh narusheniy ritma serdtsa i provodimosti u bolnogo s gipoplaziey pravoy koronarnoy arterii [The case of diagnosing a complex cardiac rhythm and conduction disturbance in the patient with hypoplasia of the right coronary artery]. Zhurnal Groznenskogo gosudarstvennogo meditsinskogo universiteta, vol. 21, no. 1, pp. 122–128. (in Russ.)
  10. Rustamova Ya. K., Alyohin M. N., Sal’nikov D. V., Sidorenko B. A., Azizov V. A. (2008) Patogenez, klinika i diagnostika koronarnogo sindroma X [Pathogenesis, clinic and diagnostics of the coronary syndrome X]. Kardiologiya, vol. 48, no. 11, pp. 74–78. (in Russ.)
  11. Rustamova Ya. K., Alyohin M. N., Sal’nikov D. V., Sidorenko B. A., Azizov V. A. (2008) Znachenie stress-ekhokardiografii u bolnykh s neizmenennymi koronarnimi arteriyami [The value of stress echocardiography among patients with intact coronary arteries]. Kardiologiya, vol. 48, no. 12, pp. 4–9. (in Russ.)
  12. Volkov V. I., Strona V. I., Babak О. Ya. (ed.) (2011) Zabolevaniya serdechno-sosudistoy sistemy u zhenshchin [Diseases of the cardiovascular system among women]. Кyiv: Chetverta khvylya, 480 p. (in Russ.)

Статья поступила в редакцию 31.12.2015 г