Кардиология

Wednesday
May 22nd

Вход/Регистрация

Вплив анатомічних і генетичних факторів на результати радикальної корекції конотрункальних вад із великими аортолегеневими колатеральними артеріями

Печать PDF

УДК 616.12-07-053.1-089.15-575.116.4

 

Бабляк О. Д.


Інформація про автора:
ДУ «Науково-практичний медичний центр дитячої кардіології та кардіохірургії Міністерства охорони здоров’я України», м. Київ, Україна


РЕЗЮМЕ

Мета роботи. Провести аналіз пацієнтів із конотрункальними вадами серця та великими аортолегеневими колатеральними артеріями (ВАЛКА), яким проведено радикальну корекцію (РК); визначити фактори, які впливають на віддалені результати РК.

Матеріали та методи. За 2007–2014 рр. у 53 (64 %) з 83 пацієнтів із конотрункальними вадами серця та ВАЛКА було проведено РК вади. Усього 53 пацієнтам було проведено 102 хірургічні операції. У 23 пацієнтів проведено генетичне дослідження на делецію 22q11. Проаналізовано дані всіх наявних доопераційних і післяопераційних ангіографій. Оцінено вплив анатомічних і генетичних факторів на величину тиску в легеневій артерії після РК.

Результати. У ранньому та віддаленому періоді після РК померло троє пацієнтів. Загальне виживання становило 94 % за період від 1 до 8 років (у середньому – 4 роки). Усі троє пацієнтів мали делецію 22q11. Згідно з аналізом пацієнти з гіпертензивними ВАЛКА, порушеннями арборизації легеневого русла, з різкою гіпоплазією нативних легеневих артерій, з делецією 22q11 мають тенденцію до більшого тиску в легеневій артерії після РК. Також пацієнти з делецією 22q11 частіше мали гіпертензивні ВАЛКА (p < 0,05), виражені порушення структури легеневого артеріального русла (p < 0,05), повну атрезію легеневої артерії (p < 0,05) і схильність до швидшого розвитку гіпертензивних змін у судинах легень за пізніх термінів уніфокалізації.

Висновки. Радикальна корекція можлива в пацієнтів із різними анатомічними та генетичними особливостями. З огляду на негативний вплив певних анатомічних і генетичних факторів вони мають бути враховані під час планування хірургічного лікування.

Ключові слова: конотрункальні вади серця, аортолегеневі колатеральні артерії, уніфокалізація.

 


ВСТУП

Наявність великих аортолегеневих колатеральних артерій (ВАЛКА) за вроджених конотрункальних вад серця значно ускладнює хірургічне лікування, зменшує шанси проведення радикальної корекції (РК) і збільшує операційну летальність [1–4]. Для таких вад характерний тетрадний тип інтракардіальної анатомії серця та кровопостачання різних сегментів легеневої тканини колатеральними артеріями – ВАЛКА (рисунок 1). Гіпоплазія або відсутність центральних нативних легеневих артерій (рисунок 2), наявність декількох джерел легеневого кровотоку є факторами, що внеможливлюють проведення РК вади без попереднього створення єдиного легеневого русла – процедури уніфокалізації (УФ) легеневого кровотоку (рисунок 3).

Зважаючи на велику кількість анатомічних варіантів легеневого артеріального кровотоку за ВАЛКА, дослідити вплив анатомічних факторів на можливість проведення успішної УФ і подальшої РК вади є непростим завданням [2, 3]. Конотрункальні вади серця з ВАЛКА часто поєднуються з генетичною патологією – синдромом часткової делеції 22 хромосоми. Роль синдрому делеції 22q11 (синдрому Ді Джорджі) в лікуванні цієї патології також вивчають у науковій літературі [3, 4].

n20s4 fig1

 

n20s4 fig2

 

n20s4 fig3

 

МЕТА РОБОТИ

Метою дослідження є проведення аналізу пацієнтів із конотрункальними вадами серця та ВАЛКА, яким проведено РК, і визначення факторів, які впливають на віддалені результати РК.

 

 

МАТЕРІАЛ І МЕТОДИ

З 2007 по 2014 рр. включно в ДУ «Науково-практичний медичний центр дитячої кардіології та кардіохірургії Міністерства охорони здоров’я України» було проліковано 83 послідовних пацієнтів із конотрункальними вадами та великими аортолегеневими колатеральними артеріями. У 53 (64 %) пацієнтів було проведено РК вади. Усього 53 пацієнтам було проведено 102 хірургічні операції. У 23 пацієнтів проведено генетичне дослідження на делецію 22q11.

Було використано три різні хірургічні підходи. У І групі (26 пацієнтів) РК проводили в один етап з УФ легеневих артерій. У ІІ групі (21 пацієнт) проводили одноетапну УФ із центральним анастомозом, а РК проводили наступним етапом. У ІІІ групі (6 пацієнтів) УФ проводили в багато етапів, а РК виконували як завершальний етап.

Згідно з протоколом на доопераційному етапі пацієнтам проводили катетеризацію серця з рентгенангіографією. Нами було проаналізовано всі доопераційні ангіографії пацієнтів, на яких оцінювали анатомічні фактори, а саме наявність гіпертензивних ВАЛКА, порушень архітектоніки (арборизації) легеневих судин, правої або лівої дуги аорти, атрезії чи стенозу легеневої артерії, атрезії ІІІ–IV типів, різкої гіпоплазії (dimunitive pulmonary arteries) центральних легеневих артерій. Після операції РК катетеризація серця була проведена в 31 пацієнта. До аналізу брали показники тиску в новоствореному легеневому руслі. Отже, було проаналізовано віддалені результати РК залежно від анатомічних факторів ризику, термінів УФ, наявності чи ненаявності синдрому делеції 22q11. Статистичні дані представлені у вигляді: середнє значення ± середнє квадратичне відхилення (m ± SD).

 

РЕЗУЛЬТАТИ ДОСЛІДЖЕННЯ

Узагальнені результати РК

На госпітальному етапі після операції РК померло двоє пацієнтів, що становило операційну летальність 3,8 %. У віддаленому періоді помер один пацієнт через 6 місяців після РК. Усі троє пацієнтів мали синдром Ді Джорджі (делеція 22q11). Загальне виживання становило 94 % за період від 1 до 8 років (у середньому – 4 роки).

 

 

Порівняння пацієнтів із РК за групами хірургічних підходів

Залежно від хірургічного підходу, який використовувався, 53 пацієнтів із проведеною РК було поділено на три групи. У І групі (одномоментна УФ і РК) 26 пацієнтам проведено 37 операцій (1,4 операцій на пацієнта), у ІІ групі (одноетапна УФ із відтермінованою РК) 21 пацієнту проведено 49 операцій (2,3 операції на пацієнта), у ІІІ групі (багатоетапна УФ із відтермінованою РК) 6 пацієнтам проведено 16 операцій (2,7 операції на пацієнта). Кількість операцій буде збільшуватися з часом, оскільки після РК пацієнтів також оперують із приводу різної залишкової патології та заміни правошлуночкових кондуїтів.

Нами було проаналізовано тиск у легеневому руслі після РК за даними ангіографії. У І групі (одноетапна УФ та одномоментна РК) було прозондовано 16 пацієнтів із 24, у ІІ групі (одноетапна УФ із відтермінованою РК) прозондовано 11 пацієнтів із 21, у ІІІ групі (багатоетапна УФ + відтермінована РК) прозондовано 4 пацієнтів із 6 (таблиця 1).

 

Таблиця 1. Порівняння тиску в легеневому руслі після РК 

 Група пацієнтів із РК  Максимальний систолічний тиск у правій легеневій артерії після РК, m ± SD, mmHg  р
 І група Одноетапна УФ та одномоментна РК  48 ± 18  > 0,05
 ІІ група Одноетапна УФ із відтермінованою РК  49 ± 21
 ІІІ група Багатоетапна УФ + відтермінована РК  58 ± 12

 

Як відомо, високий тиск у легеневій артерії після операції РК негативно впливає на гемодинаміку, функцію правого шлуночка, якість життя пацієнтів і на загальний віддалений прогноз. Відповідно до отриманих нами результатів у пацієнтів із багатоетапною УФ спостерігається тенденція до більшого тиску в системі легеневої артерії після РК. На вибір хірургічного підходу (розподіл пацієнтів між групами) впливало багато факторів, зокрема анатомічні, які визначали можливість або неможливість проведення одноетапної УФ. Тому нами був проведений аналіз результатів РК залежно від анатомічних та інших факторів.

 

Залежність результатів РК від доопераційних анатомічних особливостей

Нами оцінено вплив різних анатомічних доопераційних особливостей легеневого артеріального русла на тиск у легеневій артерії після РК. Результати наведені в таблиці 2.

 

Таблиця 2. Доопераційні анатомічні фактори за даними ангіографії та їх вплив на тиск у системі легеневої артерії після РК

 Доопераційні показники за даними ангіографії  Кількість пацієнтів  Тиск у легеневій артерії після РК  р
 Пацієнти з відсотком сегментів із гіпертензією < 50 %  17  45 ± 14  > 0,05 
 Пацієнти з відсотком сегментів із гіпертензією ≥ 50 %  14  56 ± 19
 Пацієнти з відсотком сегментів із патологічною структурою легеневого артеріального дерева < 50 %  13  42 ± 15  > 0,05 
 Пацієнти з відсотком сегментів із патологічною структурою легеневого артеріального дерева ≥ 50 %  18  52 ± 19
 Ліва дуга аорти  18  46 ± 15  > 0,05 
 Права дуга аорти  13  50 ± 21
 Стеноз ЛА  8  52 ± 17  > 0,05 
 Атрезія ЛА  23  46 ± 17
 Атрезія ЛА І–ІІ типу  29  48 ± 18 > 0,0  > 0,05 
 Атрезія ЛА ІІІ–IV типу  2  50 ± 14
 Гіпоплазовані ЛА  27  45 ± 17  р = 0,044 
 Різко гіпоплазовані (dimunitive) ЛА  4  64 ± 15

 Примітка. ЛА - легенева артерія.

 

Як видно з таблиці, наявність гіпертензивних ВАЛКА та порушень арборизації легеневого русла в ≥ 50 % легеневих сегментів спричиняли різницю в тисках у системі легеневої артерії за даними післяопераційної катетеризації серця в середньому 11 і 10 мм рт. ст. відповідно. Однак статистичної достовірності отримати не вдалося. Єдиний показник, який достовірно спричинив вищий тиск (у середньому на 19 мм рт. ст.) у системі легеневої артерії після РК, – різко гіпоплазовані центральні легеневі артерії (dimunitive).

 

Значення делеції 22q11 у пацієнтів із РК

Було проведено FISH-діагностику на предмет делеції 22q11 у 23 із 53 пацієнтів із проведеною РК вади. У 9 пацієнтів виявлено делецію 22q11, у 14 – не виявлено. Було проаналізовано доопераційні ангіографії даних пацієнтів. Пацієнти відрізнялися між собою залежно від наявності чи ненаявності делеції 22q11. Пацієнти з делецією 22q11 частіше мали гіпертензивні ВАЛКА, p < 0,05. Пацієнти з делецією 22q11 частіше мали виражені порушення структури легеневого артеріального русла, p < 0,05, тобто атипові розгалуження легеневих артерій, нерівність контурів, збільшений розмір сегментарних артерій. Пацієнти з делецією 22q11 частіше мали повну атрезію легеневої артерії (у всіх випадках), пацієнти без делеції 22q11 мали стеноз легеневої артерії в 38 % і атрезію легеневої артерії в 62 % випадків. Разом з тим правосторонню дугу аорти спостерігали однаково часто в кожній групі, незалежно від наявності чи ненаявності делеції 22q11.

На основі даних післяопераційної ангіографії ми порівняли показники тиску в легеневій артерії після РК вади в обох групах (таблиця 3).

 

Таблиця 3. Порівняння тиску в легеневому руслі після операції РК 

 Пацієнти з РК  Максимальний систолічний тиск у правій легеневій артерії після операції РК, m ± SD, mmHg  р
 Без делеції 22q11  51 ± 14  > 0,05
 З делецією 22q11  61 ± 22

 

Незважаючи на тенденцію до більшого тиску в системі ЛА після операції РК у пацієнтів із делецією 22q11 у середньому на 10 mmHg, статистично ця різниця вийшла недостовірною (p > 0,05).

У пацієнтів із делецією та без делеції 22q11 ми оцінили кореляційний зв’язок між терміном проведення процедури УФ і тиском у легеневому руслі за результатами зондування порожнин серця. У загальній групі коефіцієнт кореляції становив 0,11. Лише в групі пацієнтів із синдромом делеції 22q11 простежували чітку кореляцію (0,75, p < 0,05). З цього можна зробити висновок, що легеневе судинне русло пацієнтів із делецією 22q11 більш вразливе до незворотніх гіпертензивних змін, ніж у пацієнтів без делеції 22q11.

 

 

ВИСНОВКИ

1. Конотрункальні вади серця з ВАЛКА є складними вродженими вадами, однак повна анатомічна корекція можлива в більшості пацієнтів. Досягнути РК можливо з використанням різних хірургічних підходів – одномоментної УФ і РК, одноетапної УФ із відтермінованою РК і багатоетапної УФ із відтермінованою РК.

2. Радикальна корекція можлива в пацієнтів із різними анатомічними особливостями, однак такі анатомічні фактори, як гіпертензивні ВАЛКА, порушення арборизації легеневого русла, наявність різкої гіпоплазії нативних легеневих артерій, мають негативний вплив на віддалений післяопераційний результат за даними тисків у системі легеневої артерії.

3. Пацієнти з делецією 22q11 зазвичай мають менш сприятливу для хірургічного лікування анатомію легеневого русла, тенденцію до більшого тиску в системі легеневої артерії після РК і схильність до швидшого розвитку гіпертензивних змін у судинах легень за пізніх термінів УФ.



Babliak O. D.
, Candidate of Medical Science, cardiologist, Duputy Director of Scienfic and Practical Work

SI “The Scientific-Practical Children’s Cardiac Center of the Ministry of Health Care of Ukraine”, Kyiv, Ukraine

The effect of anatomic and genetic factors on the results of anatomic correction of сonotruncal defects with major aortopulmonary collateral arteries

SUMMARY

Objective. Тo analyze the results of anatomic correction in patients with сonotruncal defects and major aortopulmonary collateral arteries (MAPCA’s) to identify factors that affect the long-term results of anatomic correction.

Materials and methods. The anatomic correction was performed in 53 (64 %) of 83 patients with сonotruncal heart defects and MAPCA’s from 2007 till 2014. In total 53 patients received 102 operations. In 23 patients genetic testing on 22q11 deletion was performed. All preoperative and postoperative angiographic data was analyzed. The effect of anatomic and genetic factors on the pulmonary artery pressure after anatomic correction was analyzed.

Results. In the early and late period after anatomic correction three patients died, with overall survival 94 % for the period from 1 to 8 years (4 years average). All three patients had the deletion 22q11. Pulmonary artery pressure after anatomic correction had trend to be higher in patients with hypertensive MAPCA’s on preoperative angiogram (45 ± 14 vs 56 ± 19 mmHg, p = NS), in patients with significant disorders of pulmonary artery arborization (42 ± 15 vs 52 ± 19 mmHg, p = NS), in patients with diminutive native pulmonary arteries (45 ± 17 vs 64 ± 15 mmHg, p = 0.044) and in patients with 22q11 deletion (51 ± 14 vs 61 ± 22 mmHg, p = NS).

Also, patients with 22q11 deletion had more frequently hypertensive MAPCA’s (p < 0.05), significant arborization anomalies (p < 0.05), complete atresia of the pulmonary artery (p < 0.05) and have a tendency to the rapid development of hypertensive changes in the pulmonary vessels in case of late unifocalization (correlation 0.75, p < 0.05).

Conclusions. Anatomic correction is possible in patients with different anatomic and genetic patterns. The negative effect of anatomic and genetic factors should be considered during surgical management.

Keywords: conotruncal heart defects, major aortopulmonary collateral arteries, unifocalization.


СПИСОК ВИКОРИСТАНИХ ДЖЕРЕЛ

  1. Baker E. J., Anderson R. H. (еds.) (2010) Tetralogy of fallot with pulmonary atresia. In: Pediatric cardiology. Philadelphia: Churchill Livingstone, pp.774–793.
  2. Griselli M., McGuirk S. P., Winlaw D. S., Stümper O., de Giovanni J. V., Miller P., Dhillon R., Wright J. G., Barron D. J., Brawn W. J. (2004) The influence of pulmonary artery morphology on the results of operations for major aortopulmonary collateral arteries and complex congenital heart defects. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery, vol. 127, pp. 251–253.
  3. Lofland G. (2009) An overview of pulmonary atresia, ventricular septal defect, and multiple aorta pulmonary collateral arteries. Progress in Pediatric Cardiology, vol. 26, pp. 65–70.
  4. Mahle W. T., Crisalli J., Coleman K., Campbell R. M., Tam V. K., Vincent R. N., Kanter K. R. (2003) Deletion of chromosome 22q11.2 and outcome in patients with pulmonary atresia and ventricular septal defect. The Annals of Thoracic Surgery, vol. 76, pp. 567–571.

REFERENCES

  1. Baker E. J., Anderson R. H. (еds.) (2010) Tetralogy of fallot with pulmonary atresia. In: Pediatric cardiology. Philadelphia: Churchill Livingstone, pp.774–793.
  2. Griselli M., McGuirk S. P., Winlaw D. S., Stümper O., de Giovanni J. V., Miller P., Dhillon R., Wright J. G., Barron D. J., Brawn W. J. (2004) The influence of pulmonary artery morphology on the results of operations for major aortopulmonary collateral arteries and complex congenital heart defects. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery, vol. 127, pp. 251–253.
  3. Lofland G. (2009) An overview of pulmonary atresia, ventricular septal defect, and multiple aorta pulmonary collateral arteries. Progress in Pediatric Cardiology, vol. 26, pp. 65–70.
  4. Mahle W. T., Crisalli J., Coleman K., Campbell R. M., Tam V. K., Vincent R. N., Kanter K. R. (2003) Deletion of chromosome 22q11.2 and outcome in patients with pulmonary atresia and ventricular septal defect. The Annals of Thoracic Surgery, vol. 76, pp. 567–571.

Стаття надійшла в редакцію 23.12.2015 р.