Кардиология

Tuesday
Jul 23rd

Вход/Регистрация

Применение саморастворяющихся стентов у больных ишемической болезнью сердца с острым коронарным синдромом: результаты внутрисосудистой визуализации

Печать PDF

УДК 616.12-005.4-089+616.1.32.2-089-74

 

Фуркало С. Н., Хасянова И. В., Гиндич П. А.


Информация об авторах:
Отдел эндоваскулярной хирургии и ангиографии, Национальный институт хирургии и трансплантологии им. А. А. Шалимова Национальной академии медицинских наук Украины, г. Киев, Украина


 

Резюме. Биорезорбирующие коронарные стенты (БРС) широко используются в клинической практике при хроническом заболевании коронарных артерий, но не у пациентов с острым коронарным синдромом (ОКС), особенно в случаях инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST. В своем наблюдении мы проанализировали эффективность и безопасность имплантации БРС у пациентов с ОКС. Стентирование выполнено у 12 больных, 11 из которых – мужчины, 58,6 лет в среднем, 50 % пациентов имели многососудистое поражение венечных артерий. Успех имплантации составил 100 %, кровоток TIMI 3 был восстановлен в 10 (83,3 %) случаях. Были имплантированы 1,16 БРС на пациента с общей длиной стентированного сегмента – 21,6 мм в среднем. В нашей серии пациентов не было зафиксировано случаев смерти, тромбозов стента или значимых осложнений. Оптическая когерентная томография (ОКТ) была применена у 6 пациентов. По результатам исследования, необходимость в повторной баллонной постдилятации в виду мальаппозиции прутьев стента возникла в 3 (50 %) случаях. Видимая краевая диссекция зафиксирована у 1 пациента, но она была небольшой и клинически незначимой.

Применение биорастворимых коронарных стентов у больных с ОКС является эффективным и безопасным. Результаты проведения ОКТ в этой группе пациентов выявили необходимость дополнительной оптимизации стента в 50 % случаев. Клинические результаты, полученные в настоящем регистре, обнадеживают, однако необходимо проведение более крупных исследований.

Ключевые слова: коронарный атеросклероз, острый коронарный синдром, биорезорбирующий стент, оптическая когерентная томография.


ВСТУПЛЕНИЕ

Стентирование коронарных артерий у больных с острым коронарным синдромом (ОКС), в первую очередь – в случае острого инфаркта миокарда (ОИМ) с элевацией сегмента ST, стало операцией выбора у данной категории больных. В то же время применение биорезорбирующих стентов (БРС), широко используемых в современной интервенционной кардиологии, пока не является стандартным у этой категории больных [1, 6, 8]. В нескольких небольших исследованиях была представлена возможность и эффективность применения БРС у больных ОКС, в том числе и у больных с ОИМ. В этих тщательно контролируемых и верифицированных исследованиях с применением методики внутрисосудистой визуализации методика применения БРС показала себя безопасной и эффективной [2, 4, 10]. Так, в исследование «Polar ACS», проводимом группой польских специалистов под руководством профессора Дудека Д., результаты которого были представлены на международном форуме PCR 2014, было включено 94 пациента с ОКС, в том числе с ОИМ и элевацией сегмента ST, которым были имплантированы биорезорбирующие стенты «Absorb». Через 12 месяцев после вмешательства не зарегистировано ни одного летального исхода, 3,2 % больных перенесли повторный инфаркт миокарда, был зафиксирован 1 (1,1 %) случай тромбоза стента, 1 больной нуждался в повторной реваскуляризации [5].

Результаты исследования «Prague 19», посвященные многоцентровому анализу применения стентов «Absorb» у больных с инфарктом миокарда с элевацией ST, были представленные профессором Видимским П. также на PCR 2014. В этот регистр включили 76 больных, отдаленные результаты будут проанализированы в течение 3 лет с осуществлением контрольной компьютерной томографии через год, затем через 2–3 года осуществляется повторная коронарография и оптическая когерентная томография (ОКТ). Ко времени презентации 70 пациентов наблюдались более 1 месяца, 52 больных – более 6 месяцев и 21 больной наблюдался более 12 месяцев. За этот период умер 1 больной, тромбоз стента выявлен еще у 1 больного, инсульт перенесли 3 пациента. Клинически манифестантный рестеноз не был зарегистрирован [7].

Известно, что одной из наиболее информативных методик оценки результата имплантации БРС является методика ОКТ. Оптическая когерентная томография показала большие возможности для внутрисосудистого применения и благодаря ультравысокому разрешению позволила визуализировать сосудистую стенку и окружающие структуры в мелких деталях [3, 9]. Ее использует околоинфракрасный свет с длиной волны приблизительно 1 250–1 350 нм для создания двухмерного изображения коронарных артерий. Этот спектр волны обеспечивает идеальное окно для отображения биологической ткани, поскольку поглощение света водой, белком, липидами и гемоглобином является незначительным для этой длины волны.

Благодаря свойствам световой волны в сравнении с ультразвуком ОСТ обеспечивает ультравысокую разрешающую способность (10–20 микрон) тогда как при применении внутрисосудистого ультразвука – 100–150 микрон. Катетер содержит оптическое волокно, которое как излучает, так и принимает отраженный луч. Оптическое эхо трансформируется в двухмерное изображение высокого разрешения. По мере прохождения структур сосудистой стенки световой луч гасится путем абсорбции и рассеяния с коэффициентом, который варьирует в разных тканях. Чем ниже абсорбция и рассеивание луча тканью – тем глубже проникновение в сосудистые структуры. Максимальная проникающая способность ОСТ составляет 2–5 мм. После абсорбции, рассеивания и отражения часть светового луча возвращается к оптическому волокну и отражается на экране. В соответствии с этим фиброзная и фиброкальцинозная ткань позволяют более глубокое проникновение в сравнении с богатой липидами тканью.

В настоящей работе мы представляем наш опыт применения БРС «Absorb» у больных с ОКС.

 

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Мы проанализировали результаты стентирования 12 больных с ОКС: 9 больных с прогрессирующей стенокардией и ОИМ без элевации сегмента ST и 3 – с ОИМ и элевацией ST, где выполнялось стентирование с имплантацией БРС «Absorb».

Возраст больных составил 58,6 ± 6,6 лет, 11 больных были мужского пола. Однососудистое поражение было у 6 (50 %) больных, в остальных случаях поражение коронарных артерий было многососудистым. У больных с прогрессирующей стенокардией и ИМ без элевации ST фракция выброса левого желудочка по данным ультразвукового исследования, составила 56 ± 3,3 %. У 7 больных выполнено комбинированное стентирование с имплантацией как полимерного стента, так и металлического, в 3 случаях комбинация применена в одном сосуде (таблица 1). Больные получали нагрузочную дозу аспирина и клопидогреля в 50 % случаев, а в 50 % был применен тикагрелор в нагрузочной дозе. У всех больных с ОИМ и у 3 больных с нестабильной стенокардией выполнена оптическая когерентная томография с применением аппарата «Illumina» (St. Jude Medical, США) для визуализации внутрисосудистых структур и оптимизации имплантации стента.

Таблица 1. Клиническая характеристика и особенности стентирования у больных с ОКС (n = 12)

 Возраст  58,6 ± 6,6 лет
 Пол мужской  11
 Многососудистое поражение  6 (50 %)
 ФВ  56 ± 3,3 %
 Стентирование ПМЖВ  7 (58,3 %)
 Стентирование ПКА  3 (25 %)
 Cтентирование ОВ ЛКА  2 (16,6 %)
 Комбинация БРС и DES  7 (58,3 %)
 Внутрисосудистая визуализация ОКТ  6 (50 %)

Примечание. ФВ – фракция выброса левого желудочка; ПМЖВ – передняя межжелудочковая ветвь; ПКА – правая коронарная артерия; ОВ ЛКА – огибающая ветвь левой коронарной артерии; DES – стент с лекарственным покрытием.

 

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Во всех случаях имплантация БРС прошла успешно, было имплантировано 1,16 стентов на больного, причем длина стентированного сегмента составила 21,6 ± 6,8 мм. Для оптимизации установки стентов применялась методика оптимальной ангиопластики артерии баллон-катетером размером 1 : 1 в соответствии с размером артерии, а затем постдилятация стентированного сегмета некомплаенсным баллоном при давлении 14–20 атм с учетом размера стента. По данным ОКТ, у 3 из 6 больных зафиксировано субоптимальное расправление прутьев стента, что потребовало постдилятации либо большим давлением, либо размером баллона.

Особенностями имплантации БРС у больных с острой окклюзией артерии является невозможность точного определения размера недоперфузированной инфаркт-зависимой артерии. Точное определение размера артерии при имплантации БРС является критичным для избежания мальаппозиции и недорасправления прутьев стента. При отсутствии противопоказаний для оптимальной визуализации артерии внутриартериально вводится нитроглицерин в дозе 100–200 мкг. В целом для имплантации стента достаточно данных, полученных при селективной коронарографии, однако несравнимо больше информации несет внутрисосудистое исследование.

В нашей серии пациентов не было ни одного летального исхода, тромбоза стента или других существенных осложнений. Кровоток TIMI 3 был восстановлен в 10 (83,3 %) случаях.

Внутрисосудистая визуализация у больных с ОКС имеет свои особенности. Хорошо визуализируется тромботическое содержимое, часто изъязвлена бляшка, послужившая причиной острой окклюзии артерии (рисунки 1, 2).

n20s2 fig1

n20s2 fig2

 

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

1. Биодеградирующие стенты при стентировании коронарных артерий у больных ОКС могут успешно применяться.

2. Условием безопасного применения является оптимальная аппозиция и расправление стента в артерии, что является критичным с учетом состояния больных, размеров и формы прутьев БРС.

3. Оптическая когерентная томография несет важную информацию о морфологии поражения артерий, а также позволяет оптимизировать результаты стентирования.

4. Верификация безопасности применения БРС у больных с ОКС требует исследования на значительных контингентах больных.



Furkalo S. N.
, Doctor of Medical Science, Head of Department;
Khasyanova I. V., cardiologist;
Gindich P. A., operating surgeon

Endovascular Surgery and Angiography Department, A. A. Shalimov National Institute of Surgery and Transplantology, National Academy of Medical Science of Ukraine, Kyiv, Ukraine

Application of bioresorbable vascular scaffolds stent in patients with coronary artery disease and acute coronary syndrome: results of intravascular imaging

Summary. Bioresorbable vascular scaffolds (BVS) technology have been widely used in chronic coronary artery disease, but not so accepted in patients with acute coronary syndrome (ACS), especially in setting of acute ST-segment elevation myocardial infarction. In our small scale registry we analysed the feasibility and safety of BVS implantation in patients with ACS.

Bioresorbable vascular scaffold implantation performed in 12 patients, 11 were male, 58.6 years of age, 50 % of patients had multivessel disease. The BVS implantation success was 100 %, thrombolysis in myocardial infarction 3 flow was restored in 10 (83.3 %). It was implanted 1.16 BVS per patients with general stented lenth 21.6 mm. In our series of patients there was no death, stent thrombosis or significant complications. An optical coherence tomography (OCT) used in 6 patients demonstrated need for repeated balloon postdilatation because of struts malapposition in 3 cases (50 %). Visible edge dissections were present in 1 patient, but were small and clinically insufficient.

Bioresorbable vascular scaffold implantation in ACS is feasible and safe. The procedural results evaluated by OCT revealed the need for additional stent optimisation in 50 % of patients. The early clinical results are encouraging, but larger trial is needed.

Keywords: coronary atherosclerosis, acute coronary syndrome, bioresorbable scaffolds, optical coherence tomography.


СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ ИСТОЧНИКОВ

  1. Brugaletta S., Gori T., Low A. F., Tousek P., Pinar E., Gomez-Lara J., Scalone G., Schulz E., Chan M. Y., Kocka V., Hurtado J., Gomez-Hospital J. A., Münzel T., Lee C. H., Cequier A., Valdés M., Widimsky P., Serruys P. W., Sabaté M. (2015) Absorb bioresorbable vascular scaffold versus everolimus-eluting metallic stent in ST-segment elevation myocardial infarction: 1-year results of a propensity score matching comparison: the BVS-EXAMINATION Study (bioresorbable vascular scaffold – a clinical evaluation of everolimus eluting coronary stents in the treatment of patients with ST-segment elevation myocardial infarction). Journal of the American College of Cardiology: Cardiovascular Interventions, vol. 8, pp. 189–197.
  2. Giacchi G., Ortega-Paz L., Brugaletta S., Ishida K., Sabaté M. (2015) Bioresorbable vascular scaffold implantation in acute coronary syndromes: clinical evidence, tips and tricks. Postępy w Kardiologii Interwencyjnej, vol. 11, no. 3, pp. 161–169.
  3. Gomez-Lara J., Radu M., Brugaletta S., Farooq V., Diletti R., Onuma Y., Windecker S., Thuesen L., McClean D., Koolen J., Whitbourn R., Dudek D., Smits P. C., Regar E., Veldhof S., Rapoza R., Ormiston J. A., Garcia-Garcia H. M., Serruys P. W. (2011) Serial analysis of the malapposed and uncovered struts of the new generation of everolimus-eluting bioresorbable scaffold with optical coherence tomography. Journal of the American College of Cardiology: Cardiovascular Interventions, vol. 4, pp. 992–1001.
  4. Diletti R., Karanasos A., Muramatsu T., Nakatani S., Van Mieghem N. M., Onuma Y., Nauta S. T., Ishibashi Y., Lenzen M. J., Ligthart J., Schultz C., Regar E., de Jaegere P. P., Serruys P. W., Zijlstra F., van Geuns R. J. (2014) Everolimus-eluting bioresorbable vascular scaffolds for treatment of patients presenting with ST-segment elevation myocardial infarction: BVS STEMI first study. European Heart Journal, vol. 35, no. 12, pp. 777–786.
  5. Dudek D., Rzeszutko Ł., Zasada W., Depukat R., Siudak Z., Ochała A., Wojakowski W., Przewłocki T., Żmudka K., Kochman J., Lekston A., Gąsior M. (2014) Bioresorbable vascular scaffolds in patients with acute coronary syndromes: the POLAR ACS study. Polskie Archiwum Medycyny Wewnętrznej, vol. 124, no. 12, pp. 669–677.
  6. Kimura T., Kozuma K., Tanabe K., Nakamura S., Yamane M., Muramatsu T., Saito S., Yajima J., Hagiwara N., Mitsudo K., Popma J. J., Serruys P. W., Onuma Y., Ying S., Cao S., Staehr P., Cheong W.-F., Kusano H., Stone G. W. (2015) A randomized trial evaluating everolimus-eluting Absorb bioresorbable scaffolds vs. Everolimus – eluting metallic stents in patients with coronary artery disease: ABSORB Japan. European Heart Journal, vol. 36, pp. 3332–3342.
  7. Kočka V., Malý M., Toušek P., Buděšínský T., Lisa L., Prodanov P., Jarkovský J., Widimský P. (2014) Bioresorbable vascular scaffolds in acute ST-segment elevation myocardial infarction: a prospective multicentre study “Prague 19”. European Heart Journal, vol. 35, no. 12, pp. 787–794.
  8. Serruys P. W., Onuma Y., Garcia-Garcia H. M., Muramatsu T., van Geuns R. J., de Bruyne B., Dudek D., Thuesen L., Smits P. C., Chevalier B., McClean D., Koolen J., Windecker S., Whitbourn R., Meredith I., Dorange C., Veldhof S., Hebert K. M., Rapoza R., Ormiston J. A. (2014) Dynamics of vessel wall changes following the implantation of the absorb everolimus eluting bioresorbable vascular scaffold: a multi-imaging modality study at 6, 12, 24 and 36 months. EuroIntervention, vol. 9, pp. 1271–1284.
  9. Tamburino C., Latib A., van Geuns R. J., Sabate M., Mehilli J., Gori T., Achenbach S., Alvarez M. P., Nef H., Lesiak M., Di Mario C., Colombo A., Naber C. K., Caramanno G., Capranzano P., Brugaletta S., Geraci S., Araszkiewicz A., Mattesini A., Pyxaras S. A., Rzeszutko L., Depukat R., Diletti R., Boone E., Capodanno D., Dudek D. (2015) Contemporary practice and technical aspects in coronary intervention with bioresorbable scaffolds: a European perspective. EuroIntervention, vol. 11, pp. 45–52.
  10. Wiebe J., Möllmann H., Most A. (2014) Short-term outcome of patients with ST-segment elevation myocardial infarction (STEMI) treated with an everolimus-eluting bioresorbable vascular scaffold. Clinical Research in Cardiology, vol. 103, no. 2, pp. 141–148.

REFERENCES

  1. Brugaletta S., Gori T., Low A. F., Tousek P., Pinar E., Gomez-Lara J., Scalone G., Schulz E., Chan M. Y., Kocka V., Hurtado J., Gomez-Hospital J. A., Münzel T., Lee C. H., Cequier A., Valdés M., Widimsky P., Serruys P. W., Sabaté M. (2015) Absorb bioresorbable vascular scaffold versus everolimus-eluting metallic stent in ST-segment elevation myocardial infarction: 1-year results of a propensity score matching comparison: the BVS-EXAMINATION Study (bioresorbable vascular scaffold – a clinical evaluation of everolimus eluting coronary stents in the treatment of patients with ST-segment elevation myocardial infarction). Journal of the American College of Cardiology: Cardiovascular Interventions, vol. 8, pp. 189–197.
  2. Giacchi G., Ortega-Paz L., Brugaletta S., Ishida K., Sabaté M. (2015) Bioresorbable vascular scaffold implantation in acute coronary syndromes: clinical evidence, tips and tricks. Postępy w Kardiologii Interwencyjnej, vol. 11, no. 3, pp. 161–169.
  3. Gomez-Lara J., Radu M., Brugaletta S., Farooq V., Diletti R., Onuma Y., Windecker S., Thuesen L., McClean D., Koolen J., Whitbourn R., Dudek D., Smits P. C., Regar E., Veldhof S., Rapoza R., Ormiston J. A., Garcia-Garcia H. M., Serruys P. W. (2011) Serial analysis of the malapposed and uncovered struts of the new generation of everolimus-eluting bioresorbable scaffold with optical coherence tomography. Journal of the American College of Cardiology: Cardiovascular Interventions, vol. 4, pp. 992–1001.
  4. Diletti R., Karanasos A., Muramatsu T., Nakatani S., Van Mieghem N. M., Onuma Y., Nauta S. T., Ishibashi Y., Lenzen M. J., Ligthart J., Schultz C., Regar E., de Jaegere P. P., Serruys P. W., Zijlstra F., van Geuns R. J. (2014) Everolimus-eluting bioresorbable vascular scaffolds for treatment of patients presenting with ST-segment elevation myocardial infarction: BVS STEMI first study. European Heart Journal, vol. 35, no. 12, pp. 777–786.
  5. Dudek D., Rzeszutko Ł., Zasada W., Depukat R., Siudak Z., Ochała A., Wojakowski W., Przewłocki T., Żmudka K., Kochman J., Lekston A., Gąsior M. (2014) Bioresorbable vascular scaffolds in patients with acute coronary syndromes: the POLAR ACS study. Polskie Archiwum Medycyny Wewnętrznej, vol. 124, no. 12, pp. 669–677.
  6. Kimura T., Kozuma K., Tanabe K., Nakamura S., Yamane M., Muramatsu T., Saito S., Yajima J., Hagiwara N., Mitsudo K., Popma J. J., Serruys P. W., Onuma Y., Ying S., Cao S., Staehr P., Cheong W.-F., Kusano H., Stone G. W. (2015) A randomized trial evaluating everolimus-eluting Absorb bioresorbable scaffolds vs. Everolimus – eluting metallic stents in patients with coronary artery disease: ABSORB Japan. European Heart Journal, vol. 36, pp. 3332–3342.
  7. Kočka V., Malý M., Toušek P., Buděšínský T., Lisa L., Prodanov P., Jarkovský J., Widimský P. (2014) Bioresorbable vascular scaffolds in acute ST-segment elevation myocardial infarction: a prospective multicentre study “Prague 19”. European Heart Journal, vol. 35, no. 12, pp. 787–794.
  8. Serruys P. W., Onuma Y., Garcia-Garcia H. M., Muramatsu T., van Geuns R. J., de Bruyne B., Dudek D., Thuesen L., Smits P. C., Chevalier B., McClean D., Koolen J., Windecker S., Whitbourn R., Meredith I., Dorange C., Veldhof S., Hebert K. M., Rapoza R., Ormiston J. A. (2014) Dynamics of vessel wall changes following the implantation of the absorb everolimus eluting bioresorbable vascular scaffold: a multi-imaging modality study at 6, 12, 24 and 36 months. EuroIntervention, vol. 9, pp. 1271–1284.
  9. 9. Tamburino C., Latib A., van Geuns R. J., Sabate M., Mehilli J., Gori T., Achenbach S., Alvarez M. P., Nef H., Lesiak M., Di Mario C., Colombo A., Naber C. K., Caramanno G., Capranzano P., Brugaletta S., Geraci S., Araszkiewicz A., Mattesini A., Pyxaras S. A., Rzeszutko L., Depukat R., Diletti R., Boone E., Capodanno D., Dudek D. (2015) Contemporary practice and technical aspects in coronary intervention with bioresorbable scaffolds: a European perspective. EuroIntervention, vol. 11, pp. 45–52.
  10. Wiebe J., Möllmann H., Most A. (2014) Short-term outcome of patients with ST-segment elevation myocardial infarction (STEMI) treated with an everolimus-eluting bioresorbable vascular scaffold. Clinical Research in Cardiology, vol. 103, no. 2, pp. 141–148.

Статья поступила в редакцию 31.01.2016 г.