Кардиология

Saturday
Jan 20th

Вход/Регистрация

Интервью с руководителем Черкасского областного кардиохирургического центра, Светланой Васильевной Журбой

Печать PDF

Черкасский областной кардиохирургический центр является одним из ведущих региональных подразделений отечественной кардиологической службы. Лечебное учреждение нового типа было создано в 2004 году на базе областного кардиологического диспансера и двух отделений областной больницы: кардиохирургического и отделения интервенционной кардиологии. Возможности центра поистине уникальны, и создают идеальные условия для оказания любой специализированной кардиологической и кардиохирургической помощи за короткое время и в полном объеме. В отделениях центра проводят все виды хирургического лечения сердечно-сосудистых патологий, используются новейшие методы диагностики заболеваний. В кардиоцентр обращаются за помощью не только жители Черкасской области, но и Полтавской, Винницкой, Кировоградской областей Украины.

Светлана Васильевна Журба, как главный врач Черкасского областного кардиохирургического центра и главный кардиолог области, сегодня ответит на вопросы, интересующие многих специалистов-кардиологов и кардиохирургов.

Светлана Васильевна, какие итоги Вы подвели, проанализировав все самые важные события, случившиеся в мировой кардиологии в течении 2011 года и явившиеся наиболее яркими, наиболее весомыми для ее будущего развития. И, прежде всего, хотел бы спросить, что стало самым большим достижением в лечении острого коронарного синдрома в 2011 году?

С.В.: Для меня самым большим шагом вперед в 2011 году были результаты исследования RIFLE, показывающие значительное снижение кровотечений и смертности при выполнении ЧКВ радиальным доступом (в отличие от бедренного) у больных инфарктом миокарда с подъемом ST (ИМпSТ). Я считаю, что кровотечения являются одной из самых опасных осложнений и частой причиной смертности, и у нас было много исследований, показывающих снижение кровотечений, не связанных с процедурным доступом, на фоне применения мощных антикоагулянтов (бивалирудин, гепарин). Но в 2011 году мы увидели первые реальные достоверные данные об уменьшении частоты кровотечений не связанных с оперативным доступом при радиальном подходе. Мы увидели некоторые признаки этого в исследовании RIVAL в обоих случаях ОКС - ИМпSТ и ИМбезSТ, с лучшим эффектом в случаях ИМпSТ. Но именно исследование RIFLE предоставило подтверждение 47%-ного снижения кровотечений и 4% абсолютного снижения смертности у больных с ОИМ с подъемом ST.

Как это отразилось на Вашей практике?

С.В.: Хотя уровень снижения смертности может показаться даже слишком хорошим, чтобы быть правдой, я бы хотела более подробно изучить опубликованные данные и убедиться в их безапеляционности, чтобы результаты RIVAL побудили меня использовать в наше клинике радиальный доступ ЧКВ у пациентов с ОКС, в частности, у пациентов с ОИМпSТ.

2011 год был также удачным для новых пероральных антикоагулянтов, в частности, ингибиторов Ха фактора, с большими базами данных исследований ROCKET (ривароксабан) и ARISTOTLE (aпиксабан) при фибрилляции предсердий (ФП) и ATLAS (ривароксабан) при ОКС. Эти препараты, как и дабигатран, заменят варфарин у пациентов с ФП. Они намного проще в использовании и имеют более низкий риск внутричерепных кровоизлияний. Внедрение их в широкую практику представляет собой наиболее важный прогресс, который я когда-либо видел в области антикоагулянтной терапии, в частности, при ФП.

Что Вы можете сказать о недавних сообщениях про кровотечения на дабигатране?

С.В.: Это имеет место быть, когда вводятся новые препараты. Такие факты очень трудно интерпретировать, не зная, как разные пациенты принимают препараты, но я подозреваю, что кровотечения, это только то, что мы должны ожидать, но их вероятно меньше, чем мы видим при использовании варфарина и которые считаются само собой разумеющимися. Тем не менее, врачи должны знать, что эти новые препараты выводятся преимущественно почками, поэтому необходимо соблюдать осторожность у пациентов с нарушением функции почек и у пожилых людей. Врачам потребуется еще много квалификационных занятий. Но я считаю, что эти препараты приведут к значительному сокращению количества инсультов. А учитывая, что одна пятая часть всех инсультов случается у больных с ФП, то именно при этой патологии теперь будут использовать эффективные антикоагулянты.

В дополнение к новым антикоагулянтам, в 2011 году мы также добились лучшего понимания хода оценки риска инсультов, который принес огромные перемены в том, как мы должны идентифицировать пациентов, подходящих для антикоагулянтов.

Финальные результаты исследований прошлого года показали, что только один фактор риска инсульта в настоящее время дает право пациенту с ФП на антикоагулянты. Таким образом, мы уходим от того, чтобы просто попытаться определить высокий риск пациентов с ФП и назначать им варфарин, сейчас пытаются идентифицировать пациентов с низким уровнем риска без других факторов риска, которые не нуждаются в антикоагулянтной терапии и назначать всем остальным антикоагулянты.

Насколько новые пероральные антикоагулянты будут эффективнее?

С.В.: Их эффективность значительна. Когда мы использовали только варфарин и хотели найти способы, чтобы отменить его применение, возникло ошибочное мнение, что аспирин может быть разумной альтернативой. Но последние данные показывают, что от аспирина нет никакой пользы при ФП, и имеется гораздо больше доказательств в пользу назначения антикоагулянтов пациентам со средним риском развития осложнений. Так что теперь «антикоагулянты показаны для всех пациентов с ФП, кроме тех, кто имеет самый низкий риск развития инсульта». Эти положения разрабатывались в течение последних лет, но были реализованы в виде руководства только в 2011 году.

Есть сведения о новых разработках генной инженерии в области кардиологии, что вы знаете об этом?

С.В.: Существует одно открытие 2011 года, которое изменило мои представления о патогенезе некоторых заболеваний, это демонстрация роли гена fibrilin-1, встречающегося при синдроме Марфана в генезе развития аневризмы аорты и поражениях митрального клапана, что имеет огромное практическое значение. Непосредственное значение для терапии, по моему мнению, заключается, например, в использовании лозартана при синдроме Марфана. Еще существует большой потенциал геномики для скрининга.

Что вы можете сказать о прогрессе геномики в целом?

С.В.: Большая часть последних исследований в области геномики, как отмечается в последнем медицинском обзоре О'Доннелл и Nabel из New England Journal, были академическими, они не имеют еще значительного клинического значения. Я не думаю, что мы ушли намного дальше, чем были. Например, использование генотипирования для определения резистентности к клопидогрелю по-прежнему далеко от рутинного использования, так необходимого больным с имплантированными стентами.

Что явилось самым большим достижением в лечении сердечной недостаточности в 2011 году?

С.В.: В плане больших достижений - их не было в прошлом году, на мое мнение. Вместе с тем, я бы отметила ряд важных дополнений к лечению сердечной недостаточности (СН). Исследование RAFT продемонстрировало важность использования ресинхронизационной терапии у больных с хронической сердечной недостаточностью. В ведении острой сердечной недостаточности были решены два основных вопроса, связанных с публикацией результатов ASCEND-HF (применение несиритида при СН) и DOSE (мочегонные схемы лечения), а также появились сведения о новых препаратах терапии будущего, например, omecamtiv mecarbil.

В мониторинге состояния пациентов положительные результаты исследования CHAMPION провозгласили гораздо менее инвазивный подход к использованию имплантируемых регистраторов. Появление новых антикоагулянтов (дабигатран и ривароксабан) обеспечивает основу для дальнейшего исследования роли этих препаратов в лечении сердечной недостаточности, особенно если результаты исследования WARCEF поддержат их положительное влияние. В нескольких исследованиях 2011 года были изучены аппараты, поддерживающие гемодинамику и сейчас стали известны их обнадеживающие результаты, входящие в INTERMACS реестр и особенно отмечены новые аппараты, такие как HeartMate 2.

Что было самым важным в консервативной кардиологии?

С.В.: Наконец у нас есть все суб-исследования EMPHASIS-HF (влияние эплеренона на легкую систолическую сердечную недостаточность), результаты которого опубликованы в конце 2011 года. Это важные результаты, которые заполняют разрыв между RALES (спиронолактон при сердечной недостаточности 3-4 классов по NYHA) и EPHESUS (эплеренон при тяжелой дисфункции ЛЖ, вследствие ИМ) и акцентируют наше внимание на точках приложения антагонистов альдостерона в лечении дисфункции ЛЖ и сердечной недостаточности. Согласитесь, впечатляют выводы EMPHASIS-HF, свидетельствующие о том, что лечение эплереноном достоверно снижает риск сердечно-сосудистой смерти или госпитализаций от сердечной недостаточности на 37%. Важным моментом последних суб-исследований стал всесторонний анализ лечения по различным подгруппам пациентов. В частности, было показано очень хорошее влияние эплеренона в широком диапазоне подгрупп и, в частности, у пациентов с высокой степенью риска, в том числе больных сахарным диабетом, очень пожилых людей, и с ФВ ЛЖ <30%, либо нарушением функции почек. Интересным оказалось также то, что препарат подавлял развитие новых случаев фибрилляций предсердий.

Кроме этого в предыдущем году мы получили доказательства более широкого использования комбинированной терапии артериальной гипертензии и, что более важно, начальной комбинированной терапии - и это является постоянно развивающейся тенденцией. В лечении АГ акцент теперь делается на перенос результатов клинических испытаний в широкую клиническую практику, т. е. настоящий приоритет в лечении АГ - это регулирование повышения АД для всего населения, а не доказательства чисто научной точки зрения. В этом смысле комбинированная терапия и начальная комбинированная терапия очень важны, потому что они дают большее снижение АД и приводят пациентов к ощутимым результатам намного быстрее, а это также и экономия ресурсов, в том смысле, что уменьшается количество посещений врача, дополнительных обследований и тому подобное.

Каковы Ваши впечатления от достижений ІТ-технологий в кардиологии?

С.В.: Я могу выразить свое субъективное мнение, но DISCOVER FLOW исследование было самое важное в этом году с точки зрения работы с изображениями визуализации. Это было первое в своем роде применение вычислительной гидродинамики для изображения коронарной артерии в деталях, и в первый раз были смоделированы вместе физиология, давление и поток. Эти результаты революционны. Этого никогда не было раньше. Регистр EUROCMR сделал нечто особенное для MRT2-магнитно-резонансной томографии, в частности, для обнаружения интрамиокардиального кровотечения после ИМпST и это является большим прогрессом, потому что потенциально меняет практику ведения больных. Обнаружение геморрагий в сердечной мышце после острой ишемической атаки имеет важное значение в назначении соответствующей терапии, такой как - двойной антитромбоцитарной терапии и тому подобное.

Есть ли достижения в области управления ритмом?

С.В.: Я бы сказала, что одним из достижений есть запись данных с транстелефонного мониторинга, и содействие этого метода принятию клинических решений, непосредственно у постели больного. Несколько исследований с ним было представлено и опубликовано в прошлом году. Они посвящены «бремени» мерцательной аритмии, которая часто проходит асимптомно, но ее последствия могут стать трагическими. И действительно, на основе данных мониторинга прослеживается, по крайней мере, достаточно сильная взаимосвязь между наличием фибрилляции предсердий (ФП) и ее негативным значением для развития тромбоэмболии, сердечной недостаточности, общей смертности у пациентов с имплантируемыми кардиостимуляторами, кардиовертерами-дефибрилляторами и ресинхронизирующими устройствами.

В исследовании ALTITUDE, в котором пациенты наблюдаются в системе мониторинга LATITUDE, риск неблагоприятных исходов был выше у пациентов с ресинхронизирующими устройствами и ФП, чем у пациентов без ФП. Одна из причин этого может быть связана с процентом бивентрикулярной стимуляции, который, вероятно, меньше у пациентов с эпизодической или давней ФП. На самом деле, у пациентов с ФП или без ФП была прямая связь более чем 98,5% между бивентрикулярной стимуляцией и выживанием.

Также интересно исследование TRENDS, в которое были включены пациенты с имплантируемыми устройствами-детекторами для обнаружения фибрилляции предсердий. В то время, как доказана связь между «немой» ФП и тромбоэмболиями, суб-исследования показали, что это не совсем сильная связь, и это означает, что механизм, стоящий за этими событиями, не совсем понят.

Как эти исследования влияют на вашу практику?

С.В.: Очень важно, как мы можем использовать некоторые из этих данных для организации лечения пациентов. Мы рекомендуем использовать удаленный мониторинг для определения необходимости назначения более строгой антикоагулянтной терапии или принятия решения об абляции атриовентрикулярнаого узла, или перепрограммирования ресинхронизирующего устройства или кардиовертера-дефибриллятора и, таким образом, мы надеемся снизить риск внеплановой госпитализации или развития сердечной недостаточности. Телемониторинг кардиоресинхронизирующих и других устройств в Европе теперь происходит рутинно, хотя некоторые специалисты говорят, что это революция в практике электрофизиологии.

О чем говорят главные новости интервенционной кардиологии в 2011 году?

С.В.: Очевидно, что это – транскутанный подход в имплантации клапанов сердца. Применение катетерного метода реконструкции клапанов достигло огромных успехов в прошлом году. Вторая большая новость - итоги стентирования сонной артерии в исследовании CREST. Четырнадцать медицинских обществ Европы и Америки, в том числе хирурги, невропатологи и кардиологи, все собрались вместе, написали Рекомендации, в которых сделали стентирование сонной артерии рекомендованной процедурой для пациента среднего риска, 1-го уровня доказательств. Многие из нас думали, что это случится нескоро.

Каких открытий Вы ожидаете в 2012 году?

С.В.: Для меня очень интересны будут результаты исследования SYMPLICITY (абляция почечных нервов у больных с АГ). Пока имеются предварительные данные, но это действительно стоящее исследование. Можете ли Вы представить, как будет выглядеть мир, если популяция больных с эссенциальной гипертензией не должна будет потреблять препараты на миллиарды долларов, тем более, которые они не хотят принимать? Если мы должны лечить 40-летнего пациента с высокими цифрами АД и сможем исключить необходимость последующие 40 лет принимать препараты, то мы говорим о грандиозных переменах.

Каковы тенденции в области кардиологической эпидемиологии?

С.В.: Был обычный рост уровня добротно сделанных эпидемиологических исследований, которые показывают хорошие стороны осуществления снижения риска сердечно-сосудистых заболеваний. Эти исследования не украшены действительно броскими именами, но я думаю, в долгосрочной перспективе, на уровне населения, изменение поведения, предпочтения в еде, и то, как мы наставляем пациентов заниматься физической активностью, вероятно, и есть наиболее важной вещью, которую мы, как кардиологи должны сделать позицией общественного здравоохранения. Даже в развитых странах назначение статинов, которое, как вы думаете, должно быть близко к 100% у людей, перенесших инсульт или инфаркт, равно только 66,5%. Это просто удивительно для меня. И, конечно, мы знаем цифры, связанные с Украиной и которые еще ниже, чем в странах Европы.

А как же пресловутая страховая медицина? Известно, что в европейских странах и США страховая служба позволяет проводить вторичную профилактику лекарствами бесплатно для пациентов перенесших инфаркт или инсульт. Опубликованные данные показывают, что есть некоторое улучшение в соблюдении комплаенса лечения и снижение количества осложнений.

С.В.: Тем не менее, в (PURE) study, доктор Салим Юсуф (Salim Yusuf) показал, что использование этих жизненно важных лекарств далеко не так распространено, как должно быть.

Какие, по вашему мнению, были важные открытия в сердечной хирургии?

С.В.: С хирургической точки зрения - перкутанное протезирование клапанов сердца в США и выход большого количества исследований, посвященных данной теме, и одно из них - исследование PARTNER, которое, по моему мнению, действительно явилось важной вехой кардиохирургии. Его успешные результаты представляют собой сдвиг парадигмы в лечении пациентов с клапанными заболеваниями сердца. Это будет иметь огромное влияние на обширность операции. Многие пациенты, которые должны получить оперативное лечение и не получают его из-за сопутствующих заболеваний, могут использовать катетерную замену клапана. Это действительно большая проблема для хирургов, связываться с миниинвазивным катетером, как основой лечения, которую они традиционно не приняли в прошлом. Это будет стимулом для нас всех развиваться в более диверсифицированных навыках.

В операциях аорты наблюдался значительный интерес к инновационным методам лечения дуги аорты и ее ветвей. Остается много работы, проводимой с гибридной терапией, где одновременно используется стент и трансплантат в сочетании с хирургической коррекцией. Это очень серьезная и растущая тема.

На протяжении последнего года продолжали поступать данные исследования SYNTAX, в которых сообщаются четырехлетние результаты стентирования коронарных артерий. И, с точки зрения практического кардиолога, становится все более ясно, что есть категория пациентов с ишемической болезнью сердца, которым явно больше подходит операционный метод лечения.

Что нового произошло в практической деятельности кардиохирургического центра за последнее время?

С.В.: В заключение нашего интервью хотелось бы отметить, что все научные исследования имеют смысл тогда, когда они внедряются в практику.

В Черкасском областном кардиологическом центре в 2011 году произошли некоторые перемены по внедрению методов реваскуляризации при остром коронарном синдроме. Применение тромболизиса в области освоено и проводится в каждой городской и районной больнице. Ежегодно в области проводится около 300 тромболизисов. В 2011 году на Черкащине было зарегистрировано 1627 инфарктов миокарда из которых 785 с подъемом ST (ИМпST), что составляет – 48,25%. Кроме того в областном центре действует муниципальная программа по проведению догоспитального тромболизиса, 25 больным в 2011 г. было выполнено догоспитальный тромболизис метализе за счет городского бюджета.

Перкутанные коронарные вмешательства при ОКС внедрены в Черкасском областном кардиологическом центре с 2009 года, тогда их количество за год составило 25, в 2010 году 40. В 2011 году был издан приказ ГУОЗ обязывающий скорую помощь транспортировать больных с ОКС в Черкасский областной кардиологический центр для проведения перкутанных коронарных вмешательств. Если район находится на расстоянии, требующем для доставки пациента более 1 часа, проводится тромболитическая терапия с последующим направлением пациента в кардиологический центр. В течении года мы провели перкутанных коронарных вмешательств при ОКС 119 больным, умер один пациент, летальность составила 0,84%, двум больным инфарктом миокарда было проведено ургентное аортокоронарное шунтирование, один пациент умер.

После Координационного Совета по вопросам усовершенствования оказания медицинской помощи сердечно-сосудистым больным в Украине, проведенным МОЗ Украины, Национальной академией медицинских наук Украины 2 марта 2012 г. в ННЦ «Институт кардиологии им. академика М.Д. Стражеско» НАМН Украины, надеемся, что в Украине изменится ситуация к лучшему в плане обеспечения современных медицинских технологий для оказания медицинской помощи самой сложной и распространенной категории кардиологических больных.