Кардиология

Wednesday
Dec 19th

Вход/Регистрация

Алкогольная болезнь сердца. Мифы и реалии

Печать PDF

 

УДК 616.1:[616.33+616.342]-002.44

Батушкин В.В.
Киевский медицинский университет УАНМ, Киев, Украина

Резюме

В статье представлен всесторонний анализ влияния разных доз алкоголя на развитие сердечно-сосудистой патологии, раскрыты клинико-генетические и морфо-функциональные аспекты негативного влияния спиртного в развитии алкогольного поражения сердца. Автор раскрывает современные представления о клиническом протекании алкогольной болезни сердца.

Ключевые слова: cердечно-сосудистые заболевания, особенности влияния алкоголя, алкогольное поражение сердца.


 

 

Длительное употребление больших доз алкоголя представляет существенный риск для здоровья населения и достаточно часто приводит к поражению миокарда. Острая интоксикация или хронический алкоголизм продолжает оставаться важной медицинской и социальной проблемой, которая занимает главное место в структуре общей заболеваемости. В последнее десятилетие растет число лиц, которые страдают от алкогольной зависимости, повышается смертность от некардиальных заболеваний, связанных с хроническим алкоголизмом. Согласно результатам оконченного в 2012 году исследования ALCHIMIE [1], из 1114 мужчин, средний возраст которых составлял 67,9 лет, лечившихся по поводу ОИМ в стационаре, 300 (26,9%) имели патологические изменения, связанные с употреблением алкоголя. Причем сильная и тяжелая зависимость от алкоголя отмечалась почти у половины пациентов.

 

В своей статье мы пытались провести всесторонний анализ влияния разных доз алкоголя на развитие сердечно-сосудистой патологии, представить клинико-генетические и морфо-функциональные аспекты негативного влияния спиртного в развитии алкогольного поражения сердца. Также будут раскрыты современные представления о клиническом протекании алкогольной болезни сердца.

Множественные исследования последних десятилетий использовали J-образную или U-образную форму кривой [2] для описания отношения между употреблением алкоголя и общей смертностью. Низшая точка обеих кривых показала положительное воздействие минимального количества спиртного. Границей, за которой смертность от сердечно-сосудистой патологии и инфаркта миокарда резко возрастала, оказались 4 стандартные дозы спиртного в день для мужчин и меньше 2 доз в день для женщин. Хотя некоторые исследования предполагали, что вино имеет преимущество перед другими типами алкогольных напитков, другие исследования утверждали, что тип напитка не имел значения. Превышение указанных норм, то есть пьянство, было связано с увеличением роста смертности, развитием гипертонии, алкогольной кардиомиопатии, рака и цереброваскулярных заболеваний, включая цереброваскулярное кровоизлияние. Как это ни парадоксально, но умеренное употребление алкоголя фактически уменьшало развитие сердечной недостаточности или тормозило обострение последней у больных, которые ее имели раньше [3-6].

Были предложены многочисленные механизмы, объясняющие преимущества умеренного употребления алкоголя, включая увеличение липопротеинов высокой плотности, уменьшение плазменной вязкости и концентрации фибриногена, стимуляцию фибринолиза, уменьшение агрегации тромбоцитов, улучшение функции эндотелия, сокращение воспаления и поддержку антиоксидантных эффектов. Противоречие существует и в том, имеет ли алкоголь прямой кардиопротекторный эффект на ишемизированный миокард. Исследования Kloner R.A., Rezkalla Sh.H. (2007) не поддерживают того, что алкоголь имеет прямой кардиопротекторный эффект на ишемизированный или реперфузированный миокард [7]. Возможно, настало время для предполагаемого рандомизированного исследования, чтобы определить, одна ли доза алкоголя в день или его одна доза через день уменьшает смертность и тяжелые сердечно-сосудистые заболевания.

При анализе современной литературы стало очевидным то, что определения, описывающие норму употребления алкоголя и его количества в том или ином напитке, меняются в зависимости от страны и весьма неустойчивых понятий легкого, умеренного и значительного  употребления алкоголя. Диетические Рекомендации для американцев (Dietary Guidelines for Americans, 2005) [8] имеют следующую градацию употребления спиртного:

  • легкое, незначительное употребление: не имеет стандартного определения, вероятно, имеются в виду дозы алкоголя меньшие, чем при умеренном употреблении;
  • умеренное употребление: невысокий риск привыкания – не более 1 алкогольной дозы (АД) в день для женщин и не более 2 АД – для мужчин;
  • значительное употребление: больше чем 2 АД в день для мужчин и 1 АД для женщин;
  • тяжелое употребление: модель принятия алкоголя, во время которой достигается его концентрация в крови около 0,08%; обычно это возникает после однократного употребления 4 алкогольных доз для мужчин и 3 доз для женщин в течении 2 часов;
  • злоупотребление алкоголем: количество алкоголя и частота его употребления, которые вызывают вред для здоровья, взаимодействия между людьми или возможности работать.

Стандартная доза – это абстрактный напиток, который содержит указанное количество чистого алкоголя. Стандартный напиток используется во многих странах, чтобы определить количество потребления алкоголя. Это обычно выражается, как мера пива, вина, или крепкого алкоголя. Один стандартный напиток всегда содержит то же количество алкоголя, независимо от объема или типа алкогольного напитка. Тем не менее, стандартный напиток меняется, переходя из страны в страну. Например, это – 7,62 мл (6 грамм) алкоголя в Австрии, но в Японии это – 25 мл (19,75 грамма).  В Соединенных Штатах стандартный напиток содержит 0,6 американских жидких унций (US-fluid-ounce), что равно 17,74 мл алкоголя (таблица 1). Приблизительное количество алкоголя для США: в стакане (350 мл) пива – 12-US-fluid-ounce; в стакане (150 мл) вина – 5-US-fluid-ounce; в стакане (44 мл) 40% спиртного напитка – 1,5-US-fluid-ounce (Kerr W.C., Greenfi eld T.K., Tujugue J., et al., 2005 [9]).

 

Таблица 1
Общее определение стандартных алкогольных доз для напитков в США («один дринк»)

Одна алкогольная доза (АД)

Объем, г

≈17,74 мл чистого спирта

14 г

≈ 1,5 унции крепких напитков (водка, виски, ром)

42 г

≈ 5 унций вина

140 г

≈ 12 унций пива

340 г


Примечание: в литературе США есть еще одно определение алкогольной дозы,
там ее стандартный объем ≈ 0,5 жидких унций или ≈ 12 г алкоголя

Очень подробный метаанализ 34 проспективных исследований показал взаимосвязь между дозированием употребляемого алкоголя и общей смертностью (рисунок 1). На основе собранной информации об 1 млн. человек, употребляющих алкоголь, и 94,5 тыс. умерших, Di Castelnuovo A., Costanzo S., Bagnardi V., et al. (2004) создали J-образную кривую зависимости между количеством употребляемого алкоголя и общей смертностью [2]. Созданная модель демонстрировала, что после начального снижения смертности при употреблении небольшого количества алкоголя возникало плато и дальнейший рост смертности в результате употребления более высоких доз алкоголя. Авторами было показано достоверное уменьшение общей смертности при употреблении 6 г алкоголя в день (приблизительно половины стандартного напитка в день – относительный  риск (ОР) 0,81; 95% доверительный интервал (ДИ) [0,80-0,83]), но более низкая смертность, в сравнении с нулевым потреблением алкоголя, наблюдалась в группе, где регулярно употреблялось 4 АД мужчинами и 2 АД женщинами (рисунок 1). Эти дозы авторы назвали защитными, то есть такими, которые способствуют достоверному снижению смертности. Однако же, максимальная защита алкоголя обозначалась только у 17% мужчин и 18% женщин. Основная форма кривой, характеризующая развитие кардиоваскулярных осложнений, сохранялась и после поправки на смешивание переменных признаков. Авторы пришли к заключению, что низкие уровни потребления алкоголя были обратно пропорциональны росту общей смертности как среди мужчин, так и среди женщин. Вместе с тем авторы обнаружили исчезновение достоверного защитного эффекта низших доз алкоголя среди женщин. Существует гипотеза о росте случаев развития опухолей среди женщин под воздействием малых доз алкоголя. Другим возможным объяснением этого факта может быть относительно низкая частота заболеваемости ИБС и кардиоваскулярной смертности среди женщин репродуктивного возраста. В дополнение – у женщин, в результате разных путей метаболизма алкоголя, определяется больший уровень концентрации алкоголя в крови при употреблении одинаковой дозы по сравнению с мужчинами. Возможно, что у женщин меньшая активность желудочной алкогольдегидрогеназы.

 

Рисунок 1
Относительный риск общей смертности для мужчин и женщин в зависимости от количества потребления алкоголя

 

Gaziano J.M., Gaziano T.A., Glynn R.J., et al. (2000) исследовали в рамках проекта Physician's Health Study 89299 мужчин возрастом от 40 до 84 лет, не имеющих ИБС [10]. Анализировалось влияние регулярного употребления разных доз алкоголя на развитие сердечно-сосудистой смерти в течение 5,5 лет. Это исследование было также включено в вышеупомянутый большой метаанализ. Исследователи наблюдали U-образную кривую, которая описывает отношение между употреблением алкоголя и смертностью от любых причин.
Те, кто выпивал 1-3 алкогольные дозы в месяц, 1 АД в неделю,  2-4 АД в неделю, 5-6 АД в неделю, 1 АД в день и 2 АД в день, демонстрировали снижение общей смертности на 14%, 26%, 23%, 18%, 5% соответственно, по сравнению с теми, кто не пил совсем. Кривая связи между легким и умеренным употреблением алкоголя и развитием смертности носит L-образный вид, причем уменьшение риска начинается уже с 1 алкогольной дозы в неделю. Даже прием 2 АД в день приводит к заметному уменьшению в сердечно-сосудистой смертности. Отношение между употреблением алкоголя и смертью от инфаркта миокарда имеет также L-образный вид, с уменьшением риска смерти от инфаркта миокарда от 32% до  47% для тех, кто употребляет 1 АД в неделю.

Напротив, увеличение риска опухолей более чем в полтора раза чаще присутствовало при чрезмерном потреблении алкоголя (ОР 1,53; 95% ДИ [1,15-2,05]), хотя большую часть этого риска необходимо возложить на сопутствующее курение. Gronbaek M., Johansen D., Becker U., et al. (2004) описали U-образную кривую между стабильным употреблением алкоголя и общей смертностью [11].
По сравнению с малопьющими (1-6 АД в неделю), трезвенники (1 АД в неделю) имели на треть больший риск общей смертности (ОР 1,29; 95% ДИ [1,13-1,48]), излишне пьющие (более 13 АД в неделю) – на 32% выше риск, чем мало или умеренно выпивающие (ОР 1,32; 95% ДИ [1,15 к 1,53]). С другой
стороны, риск смерти от ишемической болезни сердца уменьшался с ростом дозы алкоголя. То есть, по сравнению с малопьющими (1-6 АД в неделю), непьющие имели более чем 30% увеличение относительного риска смерти от ишемической болезни сердца (ОР 1,32; 95% ДИ [0,97-1,79]), умеренно пьющие (7-13 АД в неделю) имели сходный с малопьющими относительный риск (ОР 0,95; 95% ДИ [0,66-1,38]), а излишне пьющие (более 13 АД в неделю) – даже на 14% меньший, чем малопьющие (ОР 0,86; 95% ДИ [0,62-1,20]). Было отмечено, что увеличение общей смертности при росте стабильной дозы алкоголя не было связано с ИБС, но имело связь с увеличением смертности от рака [12]. Та же группа исследователей аргументировано показала, что тип алкогольного напитка может играть определенное значение для прогноза. В частности, употребление 8-21 стакана вина в неделю приводило к 24,7% снижению относительного риска смерти (ОР 0,76; 95% ДИ [0,67-0,86]), употребление же эквивалентных доз пива или виски приводило только к тенденции улучшения прогноза. Малопьющие, употребляющие вино, имели более низкий относительный риск смерти (на 34,3% ОР 0,66; 95% ДИ [0,55-0,77]) по сравнению с  трезвенниками и, что любопытно, на 10% меньший риск по сравнению с малопьющими, которые употребляли другой вид алкогольного напитка (относительный риск 0,90; 95% ДИ [0,82-0,99]). Лица, употребляющие вино, также имели более низкую смертность от рака по сравнению с теми, кто не пил вино [12].

Некоторые исследования показали, что умеренное употребление алкоголя связано с более низкими показателями нефатального инфаркта миокарда и коронарной смерти по сравнению с непьющими или много пьющими [13]. Mukamal K., Maclure M., Muller J.E. (2001) исследовали эффект предшествующего употребления алкоголя на длительный прогноз острого инфаркт миокарда [14]. Обследовано 1913 взрослых, госпитализированных в результате острого инфаркта миокарда, которые наблюдались в течение 4 лет. Согласно ежедневно анализируемых записей пациентов, все они были распределены по группам, соответственно количеству употребляемого алкоголя на протяжении года, что предшествовал острому инфаркту миокарда. 47% когорты не употребляли алкоголя, тогда как 36% выпивали 7 АД в неделю до инфаркта и 17% продолжало пить ту же дозу алкоголя после коронарного поражения.

Пациенты, которые пили до 7 напитков в неделю, имели почти в три раза меньшую смертность (2,4 смертельных случая на 100 человеко/лет) по сравнению с теми, кто воздержался от употребления алкоголя – 6,3 на 100 человеко/лет (отношение шансов (ОШ) 0,38; 95% ДИ [0,25-0,55]; р<0,001). Даже пациенты, которые потребляли более 7 напитков в неделю, имели более низкую смертность (3,4 против 6,3 на 100 человеко/лет) по сравнению с теми, кто не употреблял алкоголь (ОШ 0,55; 95% ДИ [0,43-0,71]). Эти соотношения сохранялись для смертности от сердечно-сосудистой патологии у обеих категорий обследованных – и мужчин, и женщин. При этом авторы акцентировали, что тип алкогольного напитка, который употреблялся: вино, пиво, ликер или что-то другое – не имел значения.

Эффекты более длительного употребления алкоголя на развитие сердечно-сосудистых заболеваний описывали Thun M.J., Peto R., Lopez A.D., et al [15]. В 1997 году они сообщили о результатах исследования, где принимали участие 490000 мужчин и женщин, которые вели учет употребляемого алкоголя с 1982 года и наблюдались следующие 9 лет. Общий уровень смертности от сердечно-сосудистых заболеваний составил 30%, тогда как среди выпивающих, по крайней мере, 1 напиток в день, показатель был на 40% ниже в сравнении с трезвенниками: у мужчин относительный риск снижался на 30% (ОР 0,7; 95% ДИ [0,7-0,8]) и у женщин на 40% (ОР 0,6; 95% ДИ [0,6-0,7]). Между тем авторы отметили, что частота общей смертности была самой низкой и у мужчин, и у женщин при условии употребления 1 АД в день. Однако смертность от рака молочной железы возрастала на 30% среди женщин, употребляющих 1 напиток в день по сравнению с трезвенницами.

Klatsky A.L., Armstrong M.A., Friedman G.D. опубликовали в 2003 году результаты исследования, которое включало 128934 взрослых и проводилось в рамках проекта San Francisco healthcare program [16]. Было подтверждено, что лица, умеренно употребляющие алкоголь (1-2 АД) имели на 30% меньший риск смерти в результате ИБС, чем непьющие (ОШ 0,7; 95% ДИ [0,6-0,9]). Авторы обнаружили закономерность частоты обострения коронарной болезни сердца от вида алкоголя и регулярности его употребления. Преимущество употребления вина заключалось в дополнительном снижении смертности от сердечно-сосудистых заболеваний в сравнении с крепкими напитками, тогда как результаты употребления пива не отличались от таковых при предпочтении ликера. Наряду с этим, употребление не менее 6 АД в день достоверно повышало риск смертельных случаев от несердечно-сосудистой патологии по сравнению с непьющими людьми (ОР 1,6; 95% ДИ [1,3–2,0]). Цирроз печени, скоропостижная смерть вследствие травм и увечий, а также связанные с курением раковые образования становились частыми причинами смерти алкоголиков. Наиболее высокий  риск наблюдался среди женщин и людей в возрасте около 50 лет [17, 18]. Польза употребления алкоголя для предотвращения внезапной сердечной смерти была проверена в нескольких исследованиях начала 90-х годов ХХ столетия. Было показано, что употребление 5 АД в день связано с ростом частоты желудочковой экстрасистолии (Wannamethee G., Shaper A.G., 1994), фатальных тахиаритмий, что ведут к внезапной сердечной смерти [20]. В отличие от более старых исследований, которые показали некоторую методологическую непоследовательность [19, 21], Albert C.M., Manson J.E., Cook N.R., et al. (1999) в проспективном исследовании Physicians' Health Study (21537 мужчин без предыдущей сердечно-сосудистой патологии) выявили положительное влияние только умеренного употребления алкоголя на уменьшение относительного риска внезапной сердечной смерти (рисунок 2) [22].

 

 

Рисунок 2
Относительный риск развития несмертельного инфаркта миокарда при употреблении разных доз алкоголя

Примечание: вертикальные линии представляют 95% ДИ;  звездочки (*) показывают достоверные отличия
относительных рисков, которые были значительно меньше единицы.

 

Авторы показали, что частота внезапной сердечной смерти уменьшается на 59,7% среди  мужчин,  употребляющих от 2 до 4 АД в неделю по сравнению с теми, кто не употребляет алкоголь (ОР 0,40; 95% ДИ [0,22–0,75], р=0,004). При увеличении недельного количества алкоголя до 5-6 АД определялся еще больший протективный эффект (ОР 0,21; 95% ДИ [0,08–0,56], р=0,002). Соотношение дозы алкоголя и частоты внезапной сердечной смерти носило все тот же U-образный характер: самый низкий риск внезапной смерти наблюдался при употреблении 5-6 алкогольных доз в неделю, тогда как принятие меньших доз (1 АД в месяц) и больших доз (2 АД в день) приводило к достоверно более высоким, однако похожим результатам. Связь между потреблением алкоголя и относительным риском нефатального инфаркта миокарда была обратно пропорциональной количеству употребляемого алкоголя. Соотношение имело линейный характер, таким образом, что самые низкие показатели были у мужчин, которые употребляли 2 АД в день.Соотношение доз употребляемого алкоголя и невнезапной коронарной сердечной смерти имело L-образный вид [22].

Влияние алкоголя на развитие коронарной болезни сердца в зависимости от расовой принадлежности и места проживания было оценено Yano K., Rhoads G.G., Kagan A.  в 1977 году при участии 7705 здоровых мужчин японского происхождения, проживающих на Гавайях. В течение 6 лет наблюдения ИБС развилась у 294 лиц (3,8%). Умеренное употребление алкоголя (до 40 мл этанола в сутки) авторы связывали с достоверным уменьшением заболеваемости, независимо от типа алкогольного напитка. Сокращение количества нефатальных инфарктов миокарда или смерти от коронаротромбоза при умеренном употреблении алкоголя оставалось существенным даже после исключения других сердечно-сосудистых факторов [23].

Большое исследование влияния алкоголя на развитие разных форм ИБС проводилось в США в средине 90-х годов прошлого тысячелетия среди врачей мужского пола, где участвовало 22071 человек [24]. Было подтверждено уменьшение риска развития стабильной стенокардии на 31% (ОР 0,69; 95% ДИ [0,59-0,81]) и инфаркта миокарда на 35% (ОР 0,65; 95% ДИ [0,52-0,81]) среди лиц, которые употребляли 1 АД в день, по сравнению с теми, кто пил 1 АД в месяц (Camargo C.A., Stampfer M.J., Glynn R.J., et al. 1997).

Польза алкоголя в предупреждении сердечно-сосудистой патологии описана также в других исследованиях, которые включали пациентов с высоким риском развития осложнений (например, при сахарном диабете) и в группах низкого риска, например, среди тех, кто ведет здоровый образ жизни [25-27]. Положительный эффект алкоголя в развитии коронаросклероза и клинического протекания различных форм ИБС не следует экстраполировать на частоту поражения сердечной мышцы, которая само по себе  имеет важные особенности.

Метаболизм этанола тесно связан с нарушениями белкового синтеза в миокарде. Для объяснения развития алкогольного поражения сердца было выдвинуто большое количество гипотез и на сегодняшний день убедительно показано, что метаболическая основа этого заболевания имеет многофакторное происхождение. Этанол преобразуется в печени в альдегид, а затем в ацетат. Как этанол, так и его метаболиты берут участие в патогенезе алкогольной кардиомиопатии (АКМП). Этанол ингибирует синтез белка в миокарде независимо от образования ацетальальдегида. Ацетальальдегид – главный и наиболее токсичный метаболит этанола и ацетальальдегидная теория всегда имела основополагающее значение для понимания алкогольного поражения внутренних органов [28].

Одним  из основных изменений метаболизма, который возникает в сердечной мышце при острой или хронической алкогольной интоксикации, является угнетение синтеза белка. Известно, что этанол токсично действует на внутриклеточные белки, нарушая их целостность. Действительно, одним из маркеров хронического злоупотребления алкоголем считается отрицательный азотный баланс, который частично является результатом катаболизма белков миокарда. Так, например, в экспериментальных исследованиях употребление алкоголя уже в течение 6 недель снижало уровень так называемых протеинов теплового шока и десмина, однако еще никаких изменений в сократительных протеинах не наблюдалось. Через 13 недель употребления алкоголя возникало переключение синтеза альфа на бета изоформы тяжелой цепи миозина. Динамическим результатом такого трансляционного сдвига стало значительное снижение АТФ-азной активности миофибрилл и нарушение функции миозина. При дальнейшем употреблении алкоголя (приблизительно на 40-ю неделю) значимо снижалось количество синтезированного актина.

В современной литературе отмечается, что при острой алкогольной интоксикации синтез как миофибриллярных, так и немиофибриллярных белков в миокарде уменьшается в среднем на 20%. При блокировании распада ацетальальдегида с помощью цианида наблюдается еще более значительное снижение синтеза белка, чем при действии только этанола. На сегодняшний день доказано, что хроническая алкогольная интоксикация снижает интенсивность синтеза белка в миокарде через торможение в равной мере процессов инициации, элиминации и терминации. Более того, длительная алкогольная интоксикация ограничивает способность изолированных рибосом осуществлять синтез белка.

Роль гормональных нарушений при алкогольном поражении сердца очень важна. Для развития структурных изменений в сердечной мышце большое значение имеет нарушение выработки и эффективности действия анаболических гормонов и факторов роста. Снижение уровня инсулина в крови может быть важным фактором, который опосредует алкоголь-индуцированное снижение синтеза белка в миокарде. Острые алкогольные эксцессы вызывают инсулинрезистентность, что определяется по снижению инсулин-опосредованного захвата глюкозы. При хронической алкогольной интоксикации у крыс значительно снижается содержание инсулиноподобного фактора роста 1 (ILGF-1) в крови, печени и поперечно-полосатой мускулатуре. При остром или хроническом употреблении алкоголя также наблюдается рост концентрации фактора некроза опухолей альфа, интерлейкинов 1 и 6, как в сыворотке, так и в разных тканях. Физиологичная регуляция этих молекулярных механизмов в настоящее время недостаточно ясна. Еще предстоит выяснить, вызвано ли снижение белкового синтеза уменьшением количества или эффективности действия анаболических факторов (инсулиноподобного фактора роста 1, аминокислот), гиперпродукцией катаболических факторов или прямым токсичным действием этанола на клетки миокарда. Более того, нет причин считать, что при острой или хронической алкогольной интоксикации работают одни и те же регулирующие факторы, в разных тканях действуют похожие механизмы. Необходимы дополнительные исследования для выяснения патофизиологической роли известных и идентификации новых регуляторов, ответственных за механизм нарушения синтеза белка в миокарде в условиях острой и хронической интоксикации алкоголем.

Метаболизм алкоголя и процессы оксидативного фосфорилирования являются краеугольным камнем развития токсического поражения сердца. Известно, что этиловые эфиры жирных кислот іn vivo быстро включаются в митохондриальний цикл и имеют непосредственное отношение к процессам оксидативного фосфорилирования. С другой стороны, при злоупотреблении алкоголем возникает повреждение структуры и текучести мембран кардиомиоцитов. Эти изменения сопровождаются резким ростом уровней пероксидации липидов. Важным следствием текучести мембран под воздействием этанола считают и нарушение синтеза простогландинов. При этом уровни антиоксидантов в крови критически снижены (особенно глютатиона), активность ферментов (супероксиддисмутазы, глутатионредуктазы) угнетена, что провоцирует оксидативный стресс и ухудшает его последствия. Установлена взаимосвязь между врожденной активностью процессов перекисного окисления липидов и степенью выраженности алкогольного повреждения миокарда и других тканей.

Алкоголь по-разному влияет на молекулярно-генетические взаимодействия в миокарде.  Сейчас доказано, что изменения в миокарде слабо коррелируют с длительностью и количеством выпитого алкоголя. Поэтому важное значение в развитии токсического воздействия алкоголя на миокард имеет индивидуальная предрасположенность. В литературе встречаются одиночные сообщения по поводу связи генетического полиморфизма отдельных нуклеотидов с развитием структурных изменений миокарда при алкогольной болезни сердца. Kajander O.A., et al. (2001) исследовал следующие генотипы АПФ І/D, ангиотензин ІІ тип І рецептор 1166А/С, альдостеронсинтетаза 344С/Т етанолдегидрогеназа-2, -3 ацетальальдегиддегидрогеназа-2 у 700 внезапно умерших мужчин, которые длительное время злоупотребляли алкоголем. В ходе исследования у подавляющего большинства обследованных было выявлено нарастание массы миокарда, увеличение размеров желудочков [29]. Однако обнаруженные эффекты алкоголя на структурные изменения сердечной мышцы не были связаны с исследуемыми генотипами. Полиморфизм генов, которые кодируют выработку алкогольдегидрогеназы (АДГ) и альдегиддегидрогеназы (АЛДГ) определяет значительную вариабельность чувствительности к алкоголю, при этом связь со структурными изменениями в миокарде также отсутствует и для понимания происхождения структурных повреждений при злоупотреблении алкоголем важное значение имеет дефицит оксидативного метаболизма этанола. Известно, что синтаза ІІІ этаноловых эфиров жирных кислот принимает участие в метаболизме не только последних, но и самого этанола и некоторых канцерогенов.
Доказана суровая специфичность разных изоферментов синтазы ІІІ к выше перечисленным соединениям. Мутации специфических аминокислотных остатков в синтазе ІІІ этиловых эфиров жирных кислот приводит к изменениям активности фермента. В исследованиях Воrа Р. (1998) для уточнения роли аминокислотных замен в изменении активности фермента были мутированы 3 аминокислотных остатка – Gly/Gli, Cys/Tir, His/Ser. Аминокислотные замены Gly/Gli, Cys/Tir не вызывали изменений в активности синтазы ІІІ этиловых эфиров жирных кислот. Однако при замене His/Ser активность мутантной формы глутатион-S-трансферазы составила всего 9% от контрольной Морфологические изменения миокарда при алкогольном поражении сердца носят специфический характер. Доказано, что в миокарде злоупотреблявших алкоголем лиц определяются достоверное уменьшение плотности бета-адренорецепторов и повреждение структуры медленных кальциевых каналов. Хроническое злоупотребление алкоголем также вызывает активацию АТ1 рецепторов ангиотензина ІІ и поэтому их блокада может использоваться в качестве одного из патогенетических подходов к предупреждению сердечной недостаточности у этих больных. К другим важным ультраструктурным поражениям сердца в асимптомной стадии, по данным Piano M. (2002), относятся митохондриальная и саркаплазматическая дисфункция в результате перегрузки кальцием, этиловыми эфирами жирных кислот и повышением уровня норадреналина. В этот период наблюдается снижение чувствительности миофиламентов к кальцию, уменьшение синтеза и увеличение деградации сократительных протеинов. При электронно-микроскопичном исследовании кардиомиоциты лиц, злоупотребляющих алкоголем, характеризуются потерей поперечной исчерченности и имеют ядра с признаками пикноза [30].

К ранним изменениям, возникающим на ультраструктурном уровне в асимптомную стадию заболевания, относится апоптоз кардиомиоцитов, который в свою очередь возникает, как прямое кардиотоксическое действие этанола и повышение уровней ацетальдегида и норадреналина. Клеточная смерть в результате некроза и апоптоза является важным патогенетическим фактором и компонентом органной недостаточности. В роботе Chen D., et al. (2000) исследовали эффекты острого влияния 500 и 1000 мг/дл этанола в сутки на клеточные культуры неонатальных кардиомиоцитов и обнаружили, что ацетальдегид стимулирует перекисное окисление липидов, образование активных форм кислорода, а также индуцирует апоптоз кардиомиоцитов и ендотелиоцитов [31]. Одновременно возникало повышение белковых уровней проапоптотического белка Вах и резкое повышение каспазы-3. Последняя считается одной из внутриклеточных протеаз, которые активируются при апоптозе. Следует отметить, что использованные в вышеупомянутой работе концентрации алкоголя были очень высоки, и для людей, не употреблявших алкоголь раньше, они могут быть смертельными. В другом исследовании Jankala H., et al. (2001) не было выявлено свидетельств апоптоза после острой инфузии 500 мг/дл алкоголя за 2,5 часа, но обнаружили существенный рост матричной РНК p21 [32]. Последняя является ингибитором циклин-зависимых киназ и, по последним данным, представляется важным вторичным мессенджером, что вовлекается в компенсаторный гипертрофический ответ на повреждение и стресс. Очевидно, апоптоз является пусковым патогенетическим механизмом, предшествующим другим клеточно-молекулярным событиям, к которым относятся компенсаторная гипертрофия миозитов и активация нейрогуморальных систем. Вместе с тем, Eriksson C.J., et al. (2001) в условиях эксперимента доказал, что аппликация инсулинподобного фактора роста приводила к антиапоптотическому эффекту. Известен проективный эффект малых доз алкоголя, которые включают белки теплового шока HSPs, способные тормозить апоптоз, предупреждая высвобождение цитохрома С, формирование апоптосом и активацию каспаз. Индукция этих белков разнообразными соединениями, наподобие кардиотрофина-1 и этанола, защищает кардиомиоциты от стресса и ишемии. Krenz М., et al. (2001) получил экспериментальное подтверждение того, что действие малых доз алкоголя вызывает кардиопротекцию в ходе стимулируемой ишемии за счет механизмов, связанных с вовлечением сигнальных механизмов, зависимых от тирозинкиназы, протеинкиназы С-епсилон, АТФ-зависимых калиевых каналов. Угнетение тирозинкиназы генистеином и блокада АТФ-зависимых каналов глибенкламидом нивелировали кардиопротекцию [33].

Кофакторы играют важную роль в развитии алкогольной болезни сердца. Первоначально предполагалось, что поражение миокарда при хроническом алкоголизме является следствием дисбаланса нутритивных факторов и, в частности, результатом дефицита тиамина. Однако недостаток тиамина наблюдается лишь у незначительного количества лиц, длительное время злоупотреблявших алкоголем. В настоящий момент доказано, что развитие алкогольного поражения миокарда напрямую не зависит от факторов питания. Однако недостаточность питания может усугублять течение болезни.  В случае если врожденный или приобретенный дефицит тиамина (болезнь бери-бери) комбинируется с тяжелым злоупотреблением алкоголя и приводит к застойной сердечной недостаточности, речь идет о так называемом генуинном типе алкогольной КМП. Острая бери-бери впервые была описана в 1921 году Alsemeer W. и Wenchebch K. и связана с острым дефицитом тиамина. Клинически имеет место гиперкинетический синдром с тяжелой застойной сердечно-сосудистой недостаточностью, которая заканчивается (хотя и нечасто) летальным исходом.

Острый дефицит тиамина может быть вызван блокадой адсорбции или избыточным выведением. Алкоголь нарушает адсорбцию, диурез усиливает выведение. Дефицит тиамина вызывает не только умеренную степень сократительной дисфункции, но и, что более важно, значительную вазодилатацию, создавая эффект тотальной артериоло-венозной фистулы, подобной эффекту нитратов. Поскольку при бери-бери степень сердечно-сосудистой недостаточности зависит от объема периферической дилатации, острые фульминантные случаи часто провоцируются лихорадкой, избыточной физической нагрузкой, особенно в жаркую погоду или при употреблении алкоголя. Механизм вазодилатации, вызванный алкоголем, до конца не определен. Нельзя исключить соответствующие влияния гистамина, опиоидов, простагландинов, циркуляция которых нарушается. Повышение венозного давления и периферические отеки часто ошибочно расцениваются, как симптомы правожелудочковой сердечной недостаточности. Лица, страдающие хроническим дефицитом питания и злоупотреблением алкоголя, очень часто госпитализируются с тяжелой сердечной недостаточностью, которая развилась на фоне пароксизмальной или перманентной фибрилляции предсердий. После нескольких недель полноценного питания вместе с инфузией тиамина (при отказе от употребления алкоголя) сердце обычно возвращается к физиологичным размерам, а застойная сердечная недостаточность поддается значительному или полному обратному развитию без необходимости в последующей терапии (генуинная или псевдогенуинная алкогольная кардиомиопатия). Несколько обратимых типов поражения сердца с низкими выбросами левого желудочка может быть вызвано токсичными агентами, которые добавляют в алкоголь. Так «мюнхенское пивное сердце», которое было впервые описано в 1884 году, считалось загадкой, приведшей к развитию застойной сердечной недостаточности и фатальному исходу в Бельгии, в 1964-1966 годах. Позже выяснилось, что это было связано с кобальтом, который добавляли в пиво для улучшения вкусовых качеств. Подобные «эпидемии» описаны в Великобритании, США, Канаде и также связаны с употреблением пива, содержащего кобальт, мышьяк, реже другие тяжелые металлы.

Гендерные особенности алкогольной КМП продемонстрированы в ряде недавно опубликованных работ. Следует сказать, что заболевания, являющиеся следствием употребления алкоголя, поражают и мужчин, и женщин. Установлено, что 1/3 лиц, страдающих алкоголизмом в США – женщины. По данным Riapo М. (2002), распространенность женского алкоголизма составляет приблизительно 14%. У женщин большая предрасположенность к алкогольному поражению печени, мозга, сердца, скелетных мышц. Патологические изменения в мышцах развиваются не смотря на то, что в целом количество алкоголя, употребляемого женщинами, составляет 60% от количества, употребляемого мужчинами. Пороговая доза алкоголя, необходимая для развития КМП у женщин ниже, чем у мужчин. Более того, связь между приемом алкоголя и нарушением функции левого желудочка значительно более отчетливо прослеживается у женщин, чем у мужчин. В то же время летальный исход, вызванный алкогольной КМП выше у мужчин, чем у женщин, и выше у мужчин и женщин афроамериканского происхождения, по сравнению с белым населением. Необходимо отметить, что важной особенностью эффектов этанола у женщин есть их дозозависимый характер. Так, например, ежедневное употребление алкоголя, превышающее 60 г этанола, ассоциируется с высоким риском алкогольной болезни сердца. Если количество ежедневно употребляемого алкоголя колеблется в пределах 30-60 г этанола, то повышается риск развития рака груди, в то же время при суточной дозе менее 12 г этанола – этот риск достоверно снижается.

Потребление алкоголя здоровыми людьми приводит к улучшению поток-зависимой вазодилатации. Наиболее важно то, что эффект представляется вторичным по отношению к алкоголю и регулируется неалкогольными компонентами спиртных напитков. Karatzi K., Papamichael C., Aznaouridis K., et al. (2004) исследовали изменения функции эндотелия у 15 больных с ИБС и зарегистрированным с помощью ангиографического исследования коронаротромбозом. Исследуемые с предварительно выраженной эндотелиальной дисфункцией употребляли  250 мл красного вина или экстракта красного вина без алкоголя, после чего исследования повторялись. Красное  вино, которое не содержало алкоголь, даже больше улучшало показатели поток-зависимой вазодилатации, чем обычное красное вино [34]. Улучшение вазодилятационных функций под влиянием красного вина Leikert J.F., Rathel T.R., Wohlfart P. (2002) связывают с влиянием винных флавоноидов и полифенолов, а не самого этанола [35].

Клиническое течение алкогольного поражения сердца имеет свои особенности. Термин «алкогольная болезнь сердца» впервые использовал Keuzie W.М. в 1902 году, характеризуя депрессию сократительной функции миокарда при хроническом употреблении  алкоголя. Delgado C.E, et al. (1975), Gould L., еt al. (1973) показали, что у здоровых людей малые дозы алкоголя вызывают обратимые снижения сократительной функции сердца [36]. Наиболее сложным аспектом диагностики патологии миокарда на фоне злоупотребления алкоголем считается точное определение характера поражения сердечной мышцы.

Алкогольная кардиомиопатия была подробно описана Lazarevic A.M., Nakatani S., Neskovic A.N. (2000),  Gavazzi A., De Maria R., Parolini M. (2000), Urbano-Marquez A., Estruch R., Navarro-Lopez F. (1989) у пациентов, которые злоупотребляли алкоголем [37-39]. Те, кто снижает потребление алкоголя, может улучшить фракцию выброса в течение 3 лет (Gavazzi A., De Maria R., Parolini M., 2000) [38]. Хотя первичные проявления алкогольной кардиомиопатии, как думали раньше, выражались в функциональном снижении систолической функции, в настоящий момент более важным считается ухудшение диастолической функции, которое присутствует почти у трети пациентов с сохраненной систолической функцией. Мы согласны с Knochel J.P. (1983), Fernandez-Sola J., Nicolas J.M., Pare J.C. (2000), что характерным считается сосуществование систолической и диастолической дисфункции, а лишнее употребление алкоголя негативно влияет не только на функционирование кардиомиоцитов, но и на поперечнополосатую мышцу [40, 41]. Больший риск алкогольной кардиомиопатии, как и скелетной миопатии, существует среди женщин, чем среди мужчин, независимо от количества употребляемого алкоголя. В Physician’s Health Study I находились в наблюдении врачи мужского пола – 21601 человек, которые предварительно не имели застойной сердечной недостаточности и ежедневное количество употребляемого алкоголя фиксировали в своих дневниках в течение 18,4 лет [42]. При уровнях употребления алкоголя 1,1-4,5 алкогольных доз (АД), 5,0-7,0 АД, и выше 7 АД в неделю относительный риск развития сердечной недостаточности по отношению к непьющим составлял 1,0 (референтная группа), 0,90 (0,76-1,07), 0,84 (0,71-0,99), и 0,62 (0,41 к 0,96), соответственно р для третьей и четвертой групп равно 0,042 и 0,012.

После исключения влияния других факторов (возраста, индекса массы тела, курения, митрального порока сердца) Djousse L., Gaziano J.M. (2007) заключили, что умеренное употребление алкоголя мужчинами, которые предварительно не имели ХСН, приводит к достоверному снижению риска развития сердечной недостаточности. В другом исследовании – The Cardiovascular Health Study – было изучено развитие кардиоваскулярных заболеваний и выживаемость у 5888 лиц старше 65 лет в течение 7-10 последующих лет [4]. Bryson C.L., Mukamal K.J., Mittleman M.А. (2006) показали, что хроническое употребление 1-6 АД в неделю на 18% снижает развитие застойной сердечной недостаточности (ОР 0,82; 95% ДИ [0,67-1,00]; р=0,05). Более того, лица, употребляющие 7–13 АД в неделю имели еще более низкий риск развития ХСН (OР 0,66; 95% ДИ [0,47-0,91]; р=0,01) (рисунок 3).

 

 

Рисунок 3
Частота потребления алкоголя и развитие застойной сердечной
недостаточности (ХСН)

 

Относительный риск развития ХСН оставался достоверно ниже даже после поправки на перенесенный инфаркт миокарда. О сходных результатах сообщали Walsh C.R., Larson M.G., Evans J.C., et al. (2002) после анализа Фремингемского исследования [6].

Несколько исследований допускали, что умеренное употребление алкоголя у больных с ХСН не вызывало острого ухудшения сердечной функции. Nicolas J.M., Fernandez-Sola J., Estruch R. (2002) и другие наблюдали при начальной кардиомиопатии у больных, которые употребляли минимум 100 г этанола в день на протяжении 10 лет, а также абстинентов и контролирующих употребление алкоголя дозами 20-60 г этанола в день, сопоставимую эволюцию левожелудочковой фракции выброса [43]. В исследовании SOLVD пациенты имели исходный уровень фракции выброса 35%, смертность была ниже среди мало  или умеренно пьющих (1-14 АД в неделю), чем среди больных, не употребляющих алкоголя (7,2 случаев смерти на 100 человеко/лет против 9,4; р=0,001). Cooper H.A., Exner D.V., Domanski M.J. (2000) показали, что при умеренной левожелудочковой дисфункции ишемического генеза употребление малых доз алкоголя способствует уменьшению общей смертности на 15% (р<0,01) и смерти вследствие инфаркта миокарда на 45% (р<0,001) [44].  Важно, что смертность больных с ХСН не ишемического генеза не зависела от употребления алкоголя. В роботе Klatsky A.L., Chartier D., Udaltsova N., еt al. (2005) убедительно показали, что умеренное потребление алкоголя обратно пропорционально связано с риском развития сердечной недостаточности ишемического генеза. Одна или две алкогольные дозы в день в течение 4 лет на 40% снижают относительный риск развития сердечной недостаточности в этой группе пациентов (ОР 0,6; 95% ДИ  [0,5-0,7]; р<0,001) [45].

Причина того, что алкоголь может парадоксально уменьшать частоту развития сердечной недостаточности, заключается в возможности сокращения частоты инфаркта миокарда у больных с ИБС. Другая  особенность, по мнению Abramson J.L., Williams S.A., Krumholz H.M. (2001) состоит в том, что умеренное употребление алкоголя снижает и стабилизирует артериальное давление, уменьшая периферическое сосудистое сопротивление, что может положительно влиять на сердечную нагрузку [3]. Кроме того, низкие дозы алкоголя уменьшают негативные влияния норадреналина и вазопрессина, увеличивают уровень предсердного натрийуретического пептида. Таким образом, в отличие от негативного влияния избыточных доз алкоголя на развитие ХСН, небольшие дозы фактически поддерживают сердечную мышцу и замедляют прогрессирование ХСН. Клинически это проявляется уменьшением количества госпитализаций вследствие дестабилизации состояния больного с сердечной недостаточностью.

При острых алкогольных эксцессах (синдром праздничного сердца) достоверно чаще наблюдаются нарушения сердечного ритма. Хроническое употребление алкоголя не только приводит к развитию сердечной недостаточности, пароксизмальным нарушениям ритма сердца, но и тесно связано с развитием артериальной гипертензии, цереброваскулярным поражением, внезапной смертью.

В клинике алкогольной болезни сердца принято выделять асимптомную и симптомную стадии. При ежедневном употреблении 90 г этанола больше 5 лет есть высокий риск развития асимптомной стадии. Пациенты, страдающие алкоголизмом, попадают под наблюдение врача, когда у них появляется сердцебиение, ощущение дискомфорта в грудной клетке, кардиалгии, как правило, после чрезмерного употребления алкоголя. На ЭКГ определяется изменение А-В проводимости (чаще А-В блокада І степени), блокада ветвей пучка Гиса, нарушение реполяризации, удлинение QT, признаки гипертрофии левого желудочка. У подавляющего большинства пациентов встречаются нарушения возбудимости в виде экстрасистолической аритмии. У трети больных определяются симптомы нарушений автоматизма синусового узла. Синусовая бради– или тахикардия являются следствием вегетативной дисфункции. Изменения ЭКГ часто представляются единственными проявлениями алкогольного поражения сердца в доклиническую стадию. Они могут сопровождаться обмороками, как следствие транзиторных суправентрикулярных или желудочковых тахиаритмий. Обсуждается роль электролитных нарушений (гипокалиемии, гипофосфатемии, гипомагниемии) в развитии этих аритмий. Среди аритмий чаще всего встречаются желудочковая экстрасистолия и фибрилляция предсердий. Термин «синдром праздничного сердца» был предложен Ettinger Т. и соавторами в 1978 году, и он характеризовал «острое нарушение сердечного ритма и проводимости, связанное с избыточным потреблением алкоголя, без других клинических доказательств заболевания сердца, и которое исчезает без очевидных остатков при воздержании от употребления алкоголя». Однако дебаты о наличии взаимосвязи между регулярным употреблением алкоголя и ростом приступов предсердной фибрилляции на страницах современной медицинской литературы продолжаются до сих пор. Несколько исследований показали, что пьянство (употребление не меньше, чем 3-5 алкогольных доз в день) связано с высоким риском возникновения аритмии у мужчин. Недавний анализ Фремингемского исследования отмечает, что только высокие дозы алкоголя могут провоцировать эту аритмию. В частности, при употреблении больше 36 г в день, в пересчете на чистый этиловый спирт, частота фибрилляции предсердий возрастает на 34% (95% ДИ [1,01-1,78]). Это касается как мужчин (OР 1,33; 95% ДИ [0,89-2,00]), так и женщин (OР 1,34; 95% ДИ [1,01-1,78]). Потенциальные механизмы развития аритмии включают гиперсимпатотонию, связанную с употреблением алкоголя и последующим отказом, уменьшением тонуса блуждающего нерва и удлинением интервала QТ на ЭКГ. Доказательства алкогольного влияния на нарушение синусового ритма и проводимости приводят Greenspon A.J., Schaal S.F. (1983), которые провели электрофизиологическое исследование 14 лицам, имеющим в анамнезе определенные аритмические проблемы [46]. После употребления 90 мл (2-2,5 алкогольные дозы) виски, у 10 из 14 пациентов, которые до этого длительно употребляли алкоголь в разных дозах, были спровоцированы стойкие или неустойчивые пароксизмы предсердной или желудочковой аритмии во время электрофизиологической стимуляции. Алкоголь влияет на длительность сердечного цикла, сокращая его, что способствует удлинению интервалу H-V, и предоставляя морфологический субстрат для развития аритмии. На фоне результатов исследования случай-контроль, Koskinen P., Kupari M., Leinonen H., et al. (1987) пришли к выводу, что алкоголь может стимулировать развитие впервые происходящих приступов мерцательной аритмии [47]. Вместе с тем, этими же авторами в 1991 году был сделан вывод, что употребление алкоголя напрямую не связано с развитием других суправентрикулярних аритмий, таких как предсердная тахикардия, трепетание предсердий. В других исследованиях проявления фибрилляции предсердий и трепетания предсердий были соединены в один диагноз, потому осталось непонятным влияние алкоголя на развитие только трепетания предсердий. И хотя умеренное и среднее употребление алкоголя приводит к предупреждению внезапной сердечной смерти, как было упомянуто выше, значительное употребление алкоголя ассоциируется с развитием желудочковых нарушений сердечного ритма и сердечной смерти, как показано в обзоре Kupari M., Koskinen P. 1998 года [48].

Понятно, что если больной злоупотребляет алкоголем и имеет какие-нибудь заболевания сердца (гипертензия, ИБС), снижение сократительной способности сердца возникает более значимо. При прекращении употребления алкоголя полное возобновление сократительной функции сердечной мышцы встречается редко. Низкая обратимость торможения сократительной функции подтверждается снижением накопления в миокарде меченых моноклональных антимиозиновых антител. С другой стороны, определена ассоциативная связь между употреблением алкоголя, активацией тонуса симпатического звена вегетативной нервной системы и повышением артериального давления. Однако частота ее обнаруживаемости, молекулярных механизмов, а также вклад гипертензии в алкоголь-индуцированную гипертрофию миокарда и его дисфункцию исследовано недостаточно. Чаще встречается соединенное алкогольное поражение печени и сердечной мышцы. По данным Моисеева В.С. (2004), среди мужчин среднего возраста, злоупотребляющих алкоголем, симптомы сердечно-сосудистой патологии встречаются в два раза чаще, чем изменения печени. При этом у больных с циррозом печени не редко наблюдается асимптомное поражение сердца. Часто у лиц, которые страдают хроническим алкоголизмом, можно обнаружить незначительное угнетение сократительной активности до того, когда у них появятся клинические признаки. Нарушение диастолической функции имеет место в 1/3 лиц, злоупотребляющих алкоголем, что значительно чаще на фоне скомпрометированной систолической дисфункции [49].

В развернутой стадии алкогольного поражения сердца имеет место дилатация обоих желудочков, но структурные изменения в правом желудочке, по мнению Семернина Е.М., Гудковой А.Я. (2008),  возникают раньше и темпы их прогресса больше, чем в левом. Beulens J.W.J., Rimm E.B., Ascherio A., et al. (2007) проследили течение эссенциальной гипертензии у 11711 мужчин, регулярно употребляющих алкоголь [50]. В течение 4 лет у 653 (5,6%) из них развился острый инфаркт миокарда. Частота развития инфаркта среди больных, которые употребляли алкоголь в дозе 0,1-4,9 г в сутки почти не отличалась от лиц, которые не употребляли алкоголь совсем (ОР 1,09; 95% ДИ [0,86-1,37]). Повышение суточной дозы до 5-9,9 г алкоголя уменьшало риск развития инфаркта на 19%. Хроническое употребление 10-14,9 г приводило к достоверному уменьшению количества инфарктов на 32% (р=0,02), повышение дозы алкоголя до 15-29,9 г, в перечислении на чистый этанол,   уменьшало частоту на 28,3% (ОР 0,72; 95% ДИ [0,54–0,97]) в сравнении с трезвенниками. Употребление 50 г или больше уменьшало 4-летний риск развития инфаркта более, чем вдвое (ОР 0,41; 95% ДИ [0,22–0,77]; р<0,001). Вместе с тем, частота общей или сердечно-сосудистой смерти не зависела от дозы алкоголя. Более того, авторы наблюдали увеличение общего количества и частоты ишемических инсультов на 40,1% и 54,8% соответственно в случае хронического употребления 10-30 г алкоголя в сутки.

Нельзя исключить, что столь значимые расхождения в частоте исследуемых показателей были вызваны отсутствием в различных исследованиях единых критериев для использования терминов в строгом соответствии с характером структурно-функциональных изменений миокарда, вызванных злоупотреблением алкоголя.

Согласно с современными представлениями, алкоголь модифицирует частоту КМП, первично вызванную другими факторами, например, предопределенную первичным дефектом синтетазы ІІІ, этиловых эфиров жирных кислот, вирусами или другими  неустановленными пока факторами. Косвенно об этом может свидетельствовать обнаруженная в ряде исследований относительно большая частота определения вирусов в кардиобиоптатах. Убедительным доказательством того, что определенный процент дилатационных кардиомиопатий у алкоголиков составляет так называемая модифицированная форма перенесенного в прошлом вирусного миокардита, можно считать результаты известного эксперимента, в ходе которого первая группа мышей с Коксаки В-энтеровирусным миокардитом получала алкоголь, а другая – сладкую воду. В конце пятой недели 80% животных первой группы имели морфологические признаки дилатационной кардиомиопатии, тогда как в контрольной – только 30%, при этом в первой группе определялись более значимые структурные поражения миокарда. То, что злоупотребление алкоголем может быть не единственной причиной дилатационной кардиомиопатиии (ДКМП) у алкоголиков доказано отсутствием корреляции между длительностью и количеством употребляемого алкоголя, развитием этого заболевания. А также тем, что у достаточно большого числа алкоголиков, со стажем употребления алкоголя 10-15 лет, нет признаков застойной сердечной недостаточности. Механизмы, которые берут участие в алкоголь-опосредованном поражении миокарда после вирусного миокардита пока еще неясны. Аналогия может быть проведена с предварительно большей частотой вирусного цирроза у лиц, страдающих хроническим алкоголизмом, поскольку хорошо доказано, что поражение печени гепатотропными вирусами усиливается в присутствии алкоголя. В свою очередь, при алкоголизме появляется значительное угнетение иммунитета, что проявляется на клеточном уровне, например, снижением функциональной активности нейтрофилов и моноцитов, а также уровня и пролиферации Т-клеток. Поэтому вирусологическое тестирование миокарда и сыворотки, а также исследование иммунного статуса пациентов имеет большое значение для понимания лечения и отдаленного прогноза алкогольной болезни сердца. При этом, независимо от механизмов синергичного действия вирусной инфекции и алкоголя, в развитии структурных повреждений миокарда термин «алкогольная кардиопатия», в том числе псевдогенуинная и генуинная, может использоваться у лиц, злоупотребляющих алкоголем, имеющих синдром хронической сердечной недостаточности и структурные изменения в миокарде, определенные с помощью инструментальных методов исследования – ЭКГ, ЭхоКГ, а также в биопсийном материале, которые в значительной степени поддаются обратному развитию после прекращения приема алкоголя, внутривенного введения тиамина и полноценного питания. Для тех, кто резистентен к этим мероприятиям, необходимо предоставлять преимущество термину «алкогольная дилатационная кардиопатия», в основе которого лежит понимание поливалентных эффектов алкоголя и, возможно, наличие конкурентно-доминантной причины. Откуда понятно, почему при ДКМП у алкоголиков и идиоматической ДКМП в большинстве случаев не только клиническая картина, но и структурные изменения сердца могут быть затруднительно различимы. На ранних этапах застойной сердечной недостаточности обе нозологические формы чувствительны к отдыху, ограничению соли, терапии диуретиками, препаратами калия, ингибиторами АПФ или антагонистами АТ1 рецепторов ангиотензина ІІ. На этапе выраженной кардиомегалии и застойной сердечной недостаточности продолжительность жизни ограничивается месяцами, иногда неделями. Вовлечение в патологический процесс периферических скелетных мышц достаточно часто встречается при идиопатической ДКМП у алкоголиков.

Таким образом, эффект воздействия алкоголя на здоровье человека в целом и заболевания сердца в частности очень сложен. Для некоторых людей даже умеренное употребление алкоголя несет большие риски. Для других умеренное употребление алкоголя может давать некоторую степень защиты. Возникает вопрос: действительно ли умеренное употребление алкоголя хорошо для сердца? В этом пока полной уверенности нет. Исследования продолжаются, чтобы выяснить отношение алкоголя к заболеваниям сердца. Их результаты в последние годы предполагают, что умеренное употребление алкоголя (вина или пива)
действительно дает некую защиту от заболеваний сердца для некоторых людей. Здесь необходимо подчеркнуть, умеренное употребление алкоголя представляет собой не более, чем один напиток в день для женщин или худощавых людей, и не более, чем два напитка в день для мужчин. Положительное воздействие алкоголя на сердце и сосуды предполагает следующее:

  • увеличение уровня липопротеидов высокой плотности, или «хорошего» холестерина;
  • понижение кровяного давления;
  • торможение формирования тромбов;
  • предупреждение атеросклеротического поражения периферических артерий при высоком уровне липопротеидов низкой плотности, или «плохого» холестерина.

Но пока мы не знаем больше о вреде и пользе употребления алкоголя, специалисты не рекомендуют пить алкоголь для улучшения здоровья сердца. Необходимо помнить, насколько употребление алкоголя может быть опасным. В этом контексте невозможно не согласится со словами выдающегося американского кардиолога Альберта Хаймена: «Алкоголь наносит существенный вред здоровью некоторых групп людей – тем, у кого бывают аритмии (нерегулярный сердечный ритм), кто имеет кардиомиопатию (увеличенное сердце), высокое кровяное давление, диабет, стенокардию, тучность, высокие уровни триглицеридов в крови  или  принимает определенные лекарственные средства».

 

ПРИЛОЖЕНИЕ

Изменение отношения врачей к употреблению алкоголя в течение последнего времени можно проследить по записям в Диетических рекомендациях для американцев (Dietary Guidelines for Americans), которые обновляются каждые 5 лет:
1985 год: «Один или два стандартных алкогольных напитка ежедневно не вызывают никакого вреда для нормальных, здоровых  и  небеременных взрослых».
1990 год: «Некоторые исследования показали, что умеренное потребление алкоголя связано с более низким риском сердечных приступов».
1995 год: «Современные данные свидетельствуют о том, что умеренное употребление алкоголя ассоциируется с более низким риском развития ишемической болезни сердца у некоторых людей».
2000 год: «Умеренное употребление алкоголя может снизить риск развития ишемической болезни сердца в основном среди мужчин старше 45 лет и женщин старше 55 лет».
2005 год: «Потребление алкоголя может оказывать благотворное или вредное воздействие в зависимости от количества потребляемого алкоголя, возраста и других характеристик человека, потребляющего алкоголь, и специфики ситуации .... Умеренное потребление алкоголя может оказывать благотворное воздействие на здоровье некоторых лиц. У людей среднего и пожилого возраста ежедневный прием от одного до двух алкогольных напитков   связан с низкой смертностью от всех причин».
2010 год: «Существуют убедительные доказательства, что по сравнению с непьющими, люди, которые пьют умеренно, имеют более низкий риск развития ишемической болезни сердца, возрастных когнитивно-мнестических расстройств.... Средняя суточная доза от одного до двух алкогольных напитков связана с уменьшением смертности от всех причин, низким риском развития сахарного диабета и ишемической болезни сердца среди людей среднего возраста и пожилых».

 


 

 

Batushkin V.V.

Kiev Medical University UANM, Kiev, Ukraine


Resume

The review provides a comprehensive analysis of the effect of different doses of alcohol on the development of cardiovascular disease, disclosed clinical and genetic and morphological and functional aspects of the adverse effects of alcohol in the development of alcoholic heart disease. The author reveals the current understanding of the clinical fl ow of alcoholic heart disease.

Kеy words: сardiovascular disease, especially the infl uence of alcohol, alcoholic heart disease, alcoholic heart disease.

 


 

Литература
1. Beatriz Rosón, Jan Vaclavik, Rudolf Stauber, Ieva Ruza, Pascal Perney, José Barata, Alexander Arutyunov. Alcohol use disorders and its detection among medical inpatients in europe. The alchimie study. First phase data. Journal: European Journal of Internal Medicine – EUR J INTERN MED. – 2011. – Vol. 22. – Р. S82-S82.
2. Di Castelnuovo A., Costanzo S., Bagnardi V., Donati M.B., Iacoviello L., de Gaetano G. Alcohol dosing and total mortality in men and women. Arch Intern Med. – 2006. – 166. – Р. 2437–2445.
3. Abramson J.L., Williams S.A., Krumholz H.M., Vaccarino V. Moderate Alcohol Consumption and Risk of Heart Failure Among Older Persons. JAMA. – 2001. – 285(15). – Р. 1971-1977.
4. Bryson C.L., Mukamal K.J., Mittleman M.A., et al. The Association of Alcohol Consumption and Incident Heart Failure: The Cardiovascular Health Study. J Am Coll Cardiol. – 2006. – 48(2). – Р. 305-311.
5. He J., Ogden L.G., Bazzano L.A., Vupputuri S., Loria C., Whelton P.K. Risk Factors for  Congestive Heart Failure in US Men and Women: NHANES I Epidemiologic Follow-up Study. Arch Intern Med.  – 2001. – 161(7). – Р. 996-1002.
6. Walsh C.R., Larson M.G., Evans J.C., et al. Alcohol Consumption and Risk for Congestive Heart Failure in the Framingham Heart Study. Ann Intern Med. – 2002. – 136(3). – Р. 181-191.
7. Kloner R.A., Rezkalla S.H. To drink or not to drink? That is the question // Circulation. – 2007. – Vol. 116. – P. 1306-1317.
8. US Department of Agriculture and US Department of Heath and Human Services. Alcoholic beverages. In: Dietary Guidelines for Americans. Washington, DC. US Government Printing Offi ce. – 2005. – Р. 43–46.
9. Kerr W.C., Greenfi eld T.K., Tujugue J., Brown S.E. A drink is a drink? Variation in the amount of alcohol contained in beer, wine, and spirits drinks in a US methodological sample. Alcohol Clin Exp Res. – 2005. – 25. – Р. 2015–2021.
10. Gaziano J.M., Gaziano T.A., Glynn R.J., Sesso H.D., Ajani U.A., Stampfer M.J., Manson J.E., Hennekens C.H., Buring J.E. Light-to-moderate alcohol consumption and mortality in the Physicians’ Health Study enrollment cohort. J Am Coll Cardiol. – 2000. – 35. – Р. 96–105.
11. Gronbaek M., Johansen D., Becker U., Hein H.O., Schnohr P., Jensen G., Vestbo J., Sorensen T.I.A. Changes in alcohol intake and mortality: a longitudinal population study. Epidemiology. – 2004. ¬–15. – Р. 222–228.
12. Gronbaek M., Becker U., Johansen D., Gottschau A., Schnohr P., Hein H.O., Jensen G., Sorensen T.I.A. Type of alcohol consumed and mortality from 1314 Circulation September 11, 2007 all causes, coronary heart disease, and cancer. Ann Intern Med. – 2000. – 133. – Р. 411– 419.
13. Maclure M. Demonstration of deductive meta-analysis: ethanol intake and risk of myocardial infarction. Epidemiol Rev. – 1993. – 15. – Р. 328 –351.
14. Mukamal K., Maclure M., Muller J.E., Sherwood J.B., Mittleman M.A. Prior alcohol consumption and mortality following acute myocardial infarction. JAMA. – 2001. – 285. – Р. 1965–1970.
15. Thun M.J., Peto R., Lopez A.D., Monaco J.A., Henley S.J., Heath C.W., Doll R. Alcohol consumption and mortality among middle-aged and elderly US adults. N Engl J Med. – 1997. – 337. – Р. 1705–1714.
16. Klatsky A.L., Friedman G.D., Armstrong M.A., Kipp H. Wine, liquor, beer, and mortality. Am J Epidemiol. – 2003. – 15. – Р. 158(6):585–95.
17. Klatsky A.L. Drink to your health? Sci Am.  – 2003. – 288(2). – Р. 74–81.
18. Klatsky A.L., Armstrong M.A., Landy C., Udaltsova N. The effect of coronary disease on changes in drinking in an older population. Alcohol Research. – 2003. – 8. – Р. 211–3.
19. Wannamethee G., Shaper A.G. Alcohol and sudden cardiac death. Br Heart J. – 1992. – 68. – Р. 443–448.
20. Marmot M.G., Elliott P., Shipley M.J., Dyer A.R., Ueshima H., Beevers D.G., Stamler R., Kesteloot H., Rose G., Stamler J. Alcohol and blood pressure: the INTERSALT study. BMJ. – 1994. – 308. – Р. 1263–1267. 
21. Dyer A.R., Stamler J., Paul O., Berkson D.M., Lepper M.H., McKean H., Shekelle R.B., Lindberg H.A., Garside D. Alcohol consumption, cardiovascular risk factors, and mortality in two Chicago epidemiologic studies. Circulation.  – 1977. – 56. – Р. 1067–1074.
22. Albert C.M., Manson J.E., Cook N.R., Ajani U.A., Gaziano J.M., Hennekens C.H. Moderate alcohol consumption and the risk of sudden cardiac death among US male physicians. Circulation. – 1999. – 100. – Р. 944–950.
23. Yano K., Rhoads G.G., Kagan A. Coffee, alcohol and risk of coronary heart disease among Japanese men living in Hawaii. N Engl J Med. – 1977. – 297. – Р. 405–409.
24. Camargo C.A. Jr., Stampfer M.J., Glynn R.J., Grodstein F., Gaziano J.M., Manson J.E., Buring J.E., Hennekens C.H. Moderate alcohol consumption and risk for angina pectoris or myocardial infarction in U.S. male physicians. Ann Intern Med. – 1997. – 126. – Р. 372–375.
25. Agarwal D.P., Srivastava L.M. Does moderate alcohol intake protect against coronary heart disease? Indian Heart J. – 2001. – 53. – Р. 224–230.

26. Ajani U.A., Gaziano J.M., Lotufo P.A., Liu S., Hennekens C.H., Buring J.E., Manson J.E. Alcohol consumption and risk of coronary heart disease by diabetes status. Circulation. – 2000. – 102. – Р. 500–505.
27. Wells S., Broad J., Jackson R. Alcohol consumption and its contribution to the burden of coronary heart disease in middle-aged and older New Zealanders: a population-based case-control study. N Z Med J. – 2004. – 117. – Р. U793.
28. Liang Q., Carlson E.C., Borgerding A.J., Epstein P.N. A transgenic model of acetaldehyde overproduction accelerates alcohol cardiomyopathy. J Pharmacol Exp Ther. – 1999 Nov. –291(2). – Р. 766–72.
29. Kajander O.A., Kupari M., Laippala P., Penttila A. and Karhunen P.J. Coronary artery disease modifi es left ventricular remodelling due to heavy alcohol consumption. Alcohol Clin Exp Res. – 2001. – 25(2). – Р. 246–52.
30. Piano M.R. Alcoholic Cardiomyopathy. Incidence, Clinical Characteristics, and Pathophysiology//Chest. – 2002. – Vol. 121. – № 5. – Р. 1638–1650.
31. Chen D.B., Wang L., Wang P.H. Insulin-like growth factor I retards apoptotic signaling induced by ethanol in cardiomyocytes//Life Sci. – 2000. – Vol. 67. – P. 1683–1693.
32. Jankala H., Eklund K.K., Kokkonen J.O., et al. Ethanol infusion increases ANP and p21 gene expression in isolated perfused rat heart. Biochem Biophys Res Commun. – 2001. – 281. – Р. 328–333.
33. Krenz M., Cohen M.V., Downey J.M. Protective and anti-protective effects of acute ethanol exposure in myocardial ischemia/reperfusion.Pathophysiology. – 2004. – 10(2). – Р. 113-9.
34. Karatzi K., Papamichael C., Aznaouridis K., Karatzis E., Lekakis J., Matsouka C., Boskou G., Chiou A., Sitara M., Feliou G., Kontoyiannis D., Zampelas A., Mavrikakis M. Constituents of red wine other than alcohol improve endothelial function in patients with coronary artery disease. Coron Artery Dis. – 2004. – 15. – Р. 485–490.
35. Leikert J.F., Rathel T.R., Wohlfart P., Cheynier V., Vollmar A.M., Dirsch V.M. Red wine polyphenols enhance endothelial nitric oxide synthase expression and subsequent nitric oxide release from endothelial cells. Circulation. – 2002. – 106. – Р. 1614–1617.
36. Delgado C.E., Gortuin N.J., Ross R.S. Acute effects of low doses of alcohol on left ventricular function by echocardiography. Circulation. – 1975. – 51(3). – Р. 535-40.
37. Lazarevic A.M., Nakatani S., Nes˘kovic A.N., Marinkovic J., Yasumura Y., Stoji_ic D., Miyatake K., Bojic M., Popovic A.D. Early changes in left ventricular function in chronic asymptomatic alcoholics: relation to the duration of heavy drinking. J Am Coll Cardiol. – 2000. – 35. – Р. 1599–1606.
38. Gavazzi A., De Maria R., Parolini M., Porcu M., on behalf of the Italian Multicenter Cardiomyopathy Study Group (SPIC). Alcohol abuse and dilated cardiomyopathy in men. Am J Cardiol. – 2000. – 85. – Р. 1114–1118.
39. Urbano-Marquez A., Estruch R., Navarro-Lopez F., Grau J.M., Mont L., Rubin E. The effects of alcoholism on skeletal and cardiac muscle. N Engl J Med. – 1989. – 320. – Р. 409–415.
40. Knochel J.P. Cardiovascular effects of alcohol. Ann Intern Med. – 1983. – 98 (pt 2). – Р. 849–854.
41. Fernandez-Sola J., Nicolas J.M., Pare J.C., Sacanella E., Fatjo F., Cofan M., Estruch R. Diastolic function impairment in alcoholics. Alcohol Clin Exp Res. – 2000. – 24.  – Р. 1830–1835.
42. Djoussé L., Gaziano J.M. Alcohol consumption and risk of heart failure in the Physicians’ Health Study I. Circulation. – 2007. – 115(1).  – Р. 34–39.
43. Nicolas J.M., Fernandez-Sola J., Estruch R., Pare J.C., Sacanella E., Urbano-Marquez A., Rubin E. The effect of controlled drinking in alcoholic cardiomyopathy. Ann Intern Med. – 2002. – 136. – Р. 192–200.
44. Cooper H.A., Exner D.V., Domanski M.J. Light-to-moderate alcohol consumption and prognosis in patients with left ventricular systolic dysfunction. J Am Coll Cardiol. – 2000. – 35. – Р. 1753–1759.
45. Klatsky A.L., Chartier D., Udaltsova N., Gronningen S., Brar S., Friedman G.D., Lundstrom R.J. Alcohol drinking and risk of hospitalization for heart failure with and without associated coronary artery disease. Am J Cardiol. – 2005. – 96. – Р. 346–351.
46. Greenspon A.J., Schaal S.F. The “Holiday Heart”: electrophysiologic studies of alcohol effects in alcoholics. Ann Intern Med. – 1983. – 98. – Р. 135–139.
47. Koskinen P., Kupari M., Leinonen H., Luomanmaki K. Alcohol and new onset atrial fi brillation: a case-control study of a current series. Br Heart J. -1987. – 57. – Р. 468–473.
48. Kupari M., Koskinen P. Alcohol, cardiac arrhythmias and sudden death. Novartis Found Symp. – 1998. – 216. – Р. 68–79.
49. Моисеев С.В. Поражение внутренних органов при алкогольной болезни // Врач. –2004. – с. 15–18.
50. Beulens J.W., Rimm E.B., Ascherio A., Spiegelman D., Hendriks H.F., Mukamal K.J. Alcohol consumption and risk for coronary heart disease among men with hypertension. Ann Intern Med. – 2007. – 146. – Р. 10–19.