Кардиология

Saturday
Aug 18th

Вход/Регистрация

Новые подходы в лечении больных с сердечной недостаточностью. Комментарий к последним рекомендациям Европейского кардиологического общества

Печать PDF

 

Интервью с Воронковым Леонидом Георгиевичем

 
В мае 2012 года были опубликованы новые рекомендации Европейского кардиологического общества (ЕКО) по ведению больных с острой (ОСН) и хронической сердечной недостаточностью (ХСН). Данный документ является обновлением редакции 2008 года, в котором объединены рекомендации по лечению ХСН и ОСН, что является оправданным шагом, учитывающим общность этиологических факторов и сходство патофизиологических механизмов, лежащих в основе каждого из вышеназванных состояний. С новыми подходами в диагностике и лечении ХСН нас познакомит Воронков Леонид Георгиевич, доктор медицинских наук, профессор, руководитель отдела сердечной недостаточности национального научного центра «Институт кардиологии им. акад. Н.Д. Стражеско», президент Украинской Ассоциации специалистов по СН.
 

Леонид Георгиевич, каково современное определение «сердечной недостаточности»?
Л.Г.
Сердечная недостаточность (СН) может быть определена, как аномалия сердечной структуры или функции, приводящая к неспособности сердца доставлять кислород темпами, сопоставимыми с требованиями метаболизма тканей, несмотря на нормальное давление наполнения желудочков (или только за счет повышения давления наполнения). В настоящем руководстве 2012 года СН характеризуется клинически, как синдром, имеющий типичные жалобы (например, одышка, отек лодыжек  или усталость) и симптомы или знаки (например, повышенное давление в яремной вене, влажные хрипы в легких и смещение верхушечного толчка при перкуссии) в результате нарушения сердечной структуры или функции.

 


Опишите, пожалуйста, методику постановки диагноза «сердечная недостаточность».
Л.Г.
Безусловно, диагноз СН может быть затруднителен для диагностики. Многие из симптомов СН неспецифичны и, следовательно, могут иметь ограниченную диагностическую ценность. Некоторые признаки СН, связанные с задержкой натрия и воды могут отсутствовать у пациентов, особенно у получающих лечение диуретиками. Поэтому в диагностике СН важно уделять внимание выделению ее основной причины. Наиболее часто это перенесенный инфаркт с развитием систолической дисфункции левого желудочка. Тем не менее, нарушения диастолической функции желудочков вследствие патологии клапанов, перикарда, эндокарда, определенные нарушения сердечного ритма и проводимости также могут вызвать СН. Определение основных причин развития СН  имеет решающее значение для назначения терапии, так как уточнение сердечной патологии порой определяет специфическое лечение (например, протезирование клапанов для клапанных пороков, специфическая фармакологическая терапия при систолической дисфункции ЛЖ и др.).

 

В чем заключается модификация последних европейских рекомендаций по СН 2012 года?
Л.Г.
Если последовательно рассматривать разделы этого документа, то можно выделить несколько новых особенностей. Прежде всего, расширились показания к использованию антагонистов минералокортикоидных рецепторов – АМР (по старой терминологии – антагонистов альдостерона) при ХСН. Известными представителями этого класса являются спиронолактон и эплеренон. 
Назначение антагонистов альдостерона для снижения риска преждевременной смерти и госпитализации вследствие декомпенсации СН рекомендуется всем пациентам, у которых симптомы СН (ІІ-IV функциональный класс по NYHA) и фракция выброса левого желудочка 35% и ниже сохраняются на фоне адекватной терапии бета-блокаторами и ингибиторами АПФ (уровень доказательств ІА). Свидетельства в пользу использования этих препаратов основываются на результатах исследований RALES (cпиронолактон), EMPHASIS-HF и EPHESUS (эплеренон). В более раннем исследовании RALES спиронолактон назначался 1663 больным с ФВЛЖ 35% и менее в течение 2-х лет. Использование 25 мг препарата один раз в день позволило достоверно снизить относительный риск смерти на 30%, частоту госпитализаций вследствие ухудшения СН на 35%. В исследование EMPHASIS-HF  включались пациенты с более легкой степенью СН (ІІ функциональный класс по NYHA). Терапия эплереноном в дозе 50 мг в сутки привела к 27% снижению риска сердечно-сосудистой смерти, госпитализации вследствие ухудшения СН  на  42%. Следует отметить, что эти преимущества эплеренона были получены на фоне уже назначенной терапии бета-блокаторами и ингибиторами АПФ. Эффективность эплеренона ранее была подтверждена в исследовании EPHESUS с участием 6632 больных с перенесенным инфарктом миокарда и снижением фракции выброса 40% и менее. Назначение эплеренона на 3-14 сутки заболевания позволило снизить относительный риск смерти на 15%.
Второе – в разделе, посвященном значению снижения ЧСС в профилактике и лечении СН, появилась рекомендация по использованию ивабрадина, основанная на анализе результатов  исследования SHIFT, в котором блокатор If-каналов синусового узла ивабрадин в дозе 10-15 мг в сутки на 18% уменьшал риск развития сердечно-сосудистой смерти или госпитализации, риск госпитализации – на 26%. Возможность назначения этого препарата с целью снижения риска госпитализаций должна рассматриваться у больных, имеющих ФВ 35% и менее и симптомами СН в случае, если они имеют синусовый ритм и ЧСС более 70 ударов за минуту, несмотря на сопутствующий прием бета-блокаторов и ингибиторов АПФ.
Материал в разделе, касающемся расширения показаний к ресинхронизационной терапии (РСТ) в лечении ХСН, представлен результатами нескольких исследований. Прежде всего, в исследованиях COMPANION и СARE-HF использование этого метода у больных СН ІІІ-IV NYHA снижало риск смерти от различных причин и госпитализацию на 24% в случае использования кардиостимулятора и на 36% – кардиостимулятора-дефибриллятора. В некоторых случаях РСТ повышала качество жизни, улучшала толерантность к физической нагрузке и функцию левого желудочка. Применение этого метода расширено его использованием у больных ІІ ФК по NYHA. В исследованиях MADIT-CRT и RAFT показано снижение относительного риска смерти среди этих групп пациентов на 34% и 25% соответственно. Следует заметить, что эффективность РСТ была большей у больных с QRS 150 мс и более, с блокадой левой ножки пучка Гиса (ПБЛНПГ) или другими  нарушениями внутрижелудочковой проводимости. Таким образом, при легкой СН (ІІ класс NYHA) проведение РСТ рекомендуется при длительности комплекса QRS более 150 мс либо при наличии ПБЛНПГ и длительности комплекса QRS 130 мс и более. Пока малоубедительны доказательства пользы РСТ у больных с низкой фракцией выброса левого желудочка на фоне постоянной или персистирующей фибрилляции предсердий.

 

Существуют ли особенности лечения больных с СН ишемического генеза?
Л.Г.
Новая информация о роли коронарной реваскуляризации при сердечной недостаточности основана на результатах исследования STICH. Впервые представлен алгоритм интервенционного лечения пациента с симптомной СН и систолической дисфункцией левого желудочка, предусматривающий последовательную модификацию врачебной тактики в зависимости от ответа на терапевтические воздействия. Были расширены показания к коронарному шунтированию в случае диагностики двухсосудистого поражения у больных, подходящих для хирургического вмешательства, у которых прогнозируется выживание с сохранением хорошего функционального состояния в течение года и более. Выбор между чрескожным коронарным вмешательством и шунтированием должен быть сделан специалистами на основании степени тяжести ИБС, наличии сопутствующих клапанных заболеваний и ожидаемой полноты реваскуляризации.

 

В последние годы в мире все чаще используется т.н. механическая поддержка кровообращения. Ваше отношение к этому методу лечения?
Л.Г.
Термин «механическая поддержка кровообращения» является собирательным и включает различные приспособления, используемые для поддержки кровообращения у больных с острой или хронической СН. В частности, у пациентов с терминальной стадией недостаточности, в ожидании трансплантации сердца или в качестве ее альтернативы. При этом, как показывают многочисленные исследования, проведение механической поддержки сердца у тщательно отобранных больных обеспечивает гораздо лучшую 2-3-х летнюю выживаемость по сравнению с только медикаментозной терапией. На фоне механической поддержки сердца описаны случаи обратного ремоделирования левого желудочка и улучшения функционального состояния пациентов.

 

Назовите определяющие критерии для перевода больных с СН на механическую поддержку кровообращения?
Л.Г.
В категорию пациентов, имеющих показания к имплантации левожелудочкового вспомогательного устройства, относятся лица, которые в течение предшествующих 2 месяцев имеют тяжелую СН, рефрактерную к проводимой медикаментозной терапии, при наличии следующих критериев – фракция выброса менее 25%, пиковое значение VO2 менее 12 мл/кг/мин, более 2-х госпитализаций по поводу декомпенсации СН за последние 12 месяцев при дальнейшем прогрессировании симптомов на фоне оптимальной медикаментозной терапии, зависимость от внутривенной инотропной поддержки, прогрессирующая дисфункция органов-мишеней (почки, печень) (при давлении заклинивания в легочной артерии менее 20 мм рт.ст., систолическом АД менее 80-90 мм рт.ст., сердечном индексе 2 л/мин/м² и менее) и, наконец, прогрессирующее ухудшение функции правого желудочка.

 

Хотелось бы вернуться к современной диагностике СН.
Появились ли новые возможности ее раннего распознавания?
Л.Г.
Алгоритм диагностики СН у пациентов с симптомами, указывающими на наличие СН, основан на данных клинического обследования, ЭКГ и ЭХОКГ, результаты которых подтверждаются измерением мозгового натрийуретического пептида (BNP) или его аминотерминального фрагмента (NTproBNP). В отличие от предыдущих рекомендаций, диагностические уровни последних в Рекомендациях 2012 года несколько снижены – в случае BNP до 35 пг/мл,  NTproBNP – 125 пг/мл.

 

Какие симптомы и признаки СН в настоящее время являются основополагающими в ее диагностике?
Л.Г.
К типичным симптомам (жалобам) характерным для ХСН, прописанным в Рекомендациях 2012 года, относят одышку, ортопноэ, приступообразное ночное диспноэ, снижение толерантности к физическим нагрузкам, слабость, повышенную утомляемость, увеличение времени восстановления после физической нагрузки. Менее типичные симптомы – ночной кашель, увеличение массы тела (более 2-х кг в неделю), похудание (при прогрессирующей СН), депрессия, сердцебиение, синкопальные явления. Признаки СН включают (наиболее специфические) положительный венный пульс, гепато-югулярный рефлюкс, третий тон на верхушке – ритм «галопа», смещение верхушечного толчка латерально (влево), менее специфичные признаки – периферические отеки,  влажные хрипы, притупление над легкими при перкуссии (плевральный выпот), тахикардия, нерегулярный пульс, тахипноэ (частота дыхательных движений более 16 в 1 мин.), гепатомегалия, асцит, выраженная потеря веса (кахексия).

В чем заключается современное медикаментозное лечение СН?
Л.Г.
Лечение больных с симптомной хронической СН NYHA функциональный класс II–IV достаточно практично и функционально. Его начинают с назначения петлевых диуретиков в дозах, необходимых для ликвидации периферических отеков, в сочетании с титрованием доз ИАПФ или БРА (в случае непереносимости последних). Далее – добавляются бета-адреноблокаторы. Если признаки СН сохраняются – присоединяют блокаторы минералокортикоидных рецепторов – спиронолактон или эплеренон.

В случае недостаточной эффективности назначенной терапии у больных с ФВЛЖ менее 35% и ЧСС менее 70 ударов в 1 мин., добавляют ивабрадин. Если же на фоне назначенного лечения сохраняется симптоматика СН, лечебная тактика зависит от продолжительности интервала QRS на ЭКГ. При его удлинении более 120 мс обсуждается применение РСТ, если же он короче 120 мс – следует рассматривать возможность  имплантации кардиовертера-дефибриллятора.

 

Каковы дальнейшие перспективы в лечении СН?
Л.Г.
На Европейском конгрессе кардиологов (Мюнхен 2012) были подробно освещены новые альтернативные пути лечения сердечной недостаточности, включая генную терапию, стимуляцию вегетативных нервов и использование имплантируемых устройств. Особо впечатляют разработки генной инженерии.
В частности, Роджер Хаджар из Mount Sinai School of Medicine в Нью-Йорке заявил, что доставка внутрь клетки гена SUMO-1 вместе с более известным геном SERCA2a может приводить к дополнительным положительным эффектам лечения СН. Известно, что развитие СН сопряжено с нарушением работы в миокарде т.н. кальциевого насоса – Са++ Na+ АТФазы саркоплазматического ретикулума (SERCA2a). Как известно, SERCA2a – важный переносчик сигналов содействия поглощению кальция из саркоплазматического ретикулума. Ранее проведенное исследование CUPID (2010) показало, что конечные точки (такие как смертность или частота использования аппаратов для механической поддержки кровообращения) были достоверно ниже у пациентов, получавших этот ген. Однако, ученые обнаружили, что ген SERCA2a с течением времени перестает быть активным в клетках миокарда у больных с прогрессирующей СН.
Совсем недавно был открыт так называемый регулятор SERCA2a – «сопровождающий» белок SUMO-1. Одновременное введение в организм SUMO-1 и SERCA2a производит синергический эффект в улучшении функции левого желудочка. В исследованиях на животных, использовавших адено-ассоциированные вирусы для доставки генов в созданную экспериментально модель СН у свиньи показали, что по сравнению с инъекцией физиологического раствора, сократимость миокарда увеличилась на 25% в тех случаях, когда, вводились низкие дозы SUMO-1, и на 52% при введении высоких доз этого гена. Мало того, у 24% животных, которые получали ген SERCA2a, и у 70% животных, получавших как SERCA2a, так и SUMO-1, признаки СН нивелировались. Возможно, сочетание SUMO-1 и SERCA2a  производит синергический эффект на регресс СН.
Еще один из инновационных методов лечения СН – использование стимуляции грудного отдела спинного мозга (SCS) в непрерывном режиме, которая дает лучшие результаты, чем прерывистый метод лечения. Предыдущие исследования на животных моделях СН показало, что грудная стимуляция спинного мозга в области между T1 и T5 позвонками улучшает функцию левого желудочка и снижает частоту желудочковой аритмии.     
Аппараты для стимуляции спинного мозга уже коммерчески доступны и ранее использовались для лечения хронической боли. Механизм лечения СН основан на стимуляции электрическими импульсами низкой интенсивности соответствующих нервов через эпидуральное пространство. Подход основан на теории, что вегетативная нервная система играет важную роль в патофизиологии СН  и что перераспределение вегетативного тонуса в пользу парасимпатической нервной системы может улучшить течение заболевания.

В экспериментальном исследовании 30 взрослых свиней с моделью ишемической СН были рандомизированы на 2 группы – одна группа с прерывистой стимуляцией (стимуляция в течение четырех часов три раза в день), вторая – непрерывной стимуляции (стимуляция в течение 24 часов в сутки). Хотя оба подхода приносили положительный эффект (показано значительное увеличение фракции выброса левого желудочка), непрерывный подход стимуляции был связан с большим снижением в сыворотке крови норадреналина и мозгового натрийуретического пептида. Эти результаты показывают, что непрерывная стимуляция лучше и быстрее влияет на восстановление функции сердца, а также больше снижает уровень норадреналина в сыворотке крови. В настоящее время начата II фаза клинических исследований, включающая пациентов с сердечной недостаточностью, окончательные результаты которых будут опубликованы в 2013-2014 годах.
Парашютный имплант (Parachute Ventricular Partitioning Device), состоящий из фторполимерной мембраны, натянутой на каркас нитинола, является первым в своем роде устройством, которое работает, как фактор «антиремоделирования» отделов сердца, тем самым восстанавливая нормальную геометрию и функцию левого желудочка. Устройство, которое имеет рентгеноконтрастное полимерное крепление, вводится в ходе катетерной процедуры продолжительностью менее 75 минут с помощью специальной системы доставки. Опубликованы предварительные результаты исследования FP №3147, в котором устройство было имплантировано 31 пациенту с СН NYHA II-IV из 14 центров в США и Европе. Через три года авторы показали низкий уровень сердечной смертности (6,5%), который остался неизменным по сравнению с двухлетними данными, частота госпитализаций вследствие  ухудшения СН составляла 29,7% на второй год наблюдения и 33,2% на третий. Средний класс NYHA составил 2,6 на исходном уровне и 1,8 через три года (р<0,0001).
Наконец, показано, что копептин (copeptin)-C-концевая часть предшественника гормона вазопрессина является новым, высокочувствительным биомаркером в  предсказании прогноза СН. Как Вы знаете,  сегодня главным образом мозговой натрийуретический пептид (BNP) и его аминотерминальный фрагмент (NТproBNP) используются в качестве биомаркеров СН. В недавнем исследовании у 926 пациентов с СН проводилась клиническая оценка уровней копептина в крови, результаты разделены на четыре квартиля. Оказалось, что у пациентов в высшем квартиле уровня копептина отмечалось удвоение риска смерти от всех причин (относительный риск  – 2,2). Было отмечено, что пациенты с более высокими уровнями копептина чаще имели более тяжелый класс СН ( NYHA III – IV), что сочеталось с более высоким уровенем NТproBNP, и, скорее всего, с наличием сопутствующих заболеваний, таких как почечная недостаточность, тяжелый сахарный диабет, анемия.

 

И напоследок, Ваши пожелания докторам, читателям журнала «Кардиология: от науки к практике»?
Л.Г.
Не уставайте учиться новому в своей профессии, будьте активны и настойчивы в поисках новых знаний – независимо от объема своего клинического опыта и занимаемой должности. Не бойтесь переоценивать свои взгляды и навыки в свете новых данных клинической науки – это тест на Ваш профессионализм. Реализуя стандарты терапии, не забывайте об индивидуальности пациента – это тест на Вашу зрелость. И никогда не теряйте оптимизма – так нужного нам в жизни самим и пациентам, которых мы лечим.